胰十二指腸切除術的手術配合體會

                             作者：劉麗 楊巧豔 王海燕 李芳 莊建豔

【摘要】目的 探討胰十二指腸切除術的手術配合與護理，以促進患者康復。方法  總結2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指腸切除術。結果  手術均獲成功。結論  做好術中護理，使患者安全渡過手術。
【關鍵詞】胰  十二指腸根治術  手術配合
        胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，其發病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發，男性比女性多見。90％的病人在診斷後一年內死亡，5年生存率僅1～3％[1]。胰十二指腸切除手術複雜、多個消化道重建、手術併發症多，並且有致命的風險，因此，胰十二指腸手術一直被認為是普通外科中最複雜的大手術。選取2009年～2010年收治的胰腺癌患者30例行胰腺癌十二指腸根治術，手術過程中的護理配合分析如下。
        1  臨床資料
        1.1一般資料  本組30例，男18例，女12例;年齡49～71歲。臨床表現：上腹痛和上腹部飽滿不適、進行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發熱、腹部可觸及腫塊。胰頭癌22例，十二指腸癌5例，壺腹部癌2例。手術過程平穩，術中配合沒有任何差錯。
        1.2方法  胰十二指腸切除術：分為標準的胰十二指腸切除術和改良的胰十二指腸切除術***保留幽門的胰十二指腸切除術***；胰體尾切除術：適應證為直徑小於2cm胰體尾癌、無胰胞膜侵犯、無胰周淋巴結轉移、無遠處轉移。平均手術時間6.5小時，失血量200mL。無手術死亡，無胰瘻發生。
        2  手術配合
        2.1麻醉方式、手術體位、切口與物品準備  全身麻醉。患者平臥位，背部劍突下1～2cm處，墊一長方形橡皮枕（70cm×20cm×15cm）。行右腹直肌切口。全胃器械，血管器械。剖腹包，剖腹外加，剖腹盆。一次性無菌手術用品（手套、手術貼膜、吸引器皮管、血管縫線、各型引流管、紗布、吸水巾），體位墊，標本盆[2]。由於手術過程中使用特殊器械較多，器械護士需提前準備，與巡迴護士認真清點器械、敷料、縫針等。
        2.2術中配合  將患者安置在層流潔淨手術間，調節室溫在24℃～25℃，溼度在50%～60%的手術間。協助手術醫生擺放手術體位。協助麻醉醫師實施頸內靜脈穿刺、全麻插管、橈動脈置管測壓等操作。腹腔拉鉤暴露術野後探查，腹腔內各個臟器肝、腹膜盆腔內有無轉移。腹膜後腹主動脈旁淋巴結有無腫大。腫瘤區域性情況，是否侵及門靜脈，腸繫膜上動脈、靜脈，腹主動脈和下腔靜脈。遊離膽總管、肝動脈及門靜脈，探查癌腫是否侵及門靜脈和腸繫膜上靜脈。切除膽囊，切斷肝總管或膽總管。切斷胃遠端，遠端胃翻向右側，近端胃小彎側部分縫閉，大彎側留做吻合。切斷胃右動脈，分離出肝固有動脈、肝總動脈、胃十二指腸動脈之匯合部，雙重結紮、切斷胃十二指腸動脈。切斷胰腺，胰管遠端放入1根矽膠管將胰液引至術野外。遊離門靜脈，縫合胰腺斷端。切斷空腸上端[3]。切斷胰頭十二指腸繫膜和胰十二指腸下動脈，完全切除胰腺鉤突，移除標本。
遞中彎鉗遊離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結紮或縫扎；遞腸鉗2把鉗夾空腸，鹽水紗墊保護切口周圍，15號刀或電刀切斷，鹽水紗墊包裹殘端。重建消化道，按胰、膽、十二指腸的順序進行吻合，將胰腺切面深入空腸內，胰空腸吻合。遞長彎鉗、無損傷血管鉗各1把分別夾住胰腺頸部，遞15號刀或電刀切斷，5×14圓針1號絲線間斷縫合，切除之標本置入彎盤內去除空腸斷端的腸鉗，遞長鑷將胰腺切面置入空腸內，遞圓針3-0可吸收縫線或5×14圓針1號絲線吻合。肝總管空腸端側吻合，空腸十二指腸端側吻合或胃空腸吻合，遞腸鉗鉗夾空腸，鹽水紗墊保護切口周圍，15號刀切開，吸引器頭吸淨分泌液；遞長鑷，圓針3-0可吸收縫線或5×14圓針1號絲線端側吻合。於胃前壁置入胃管2條，行胃造口，遞6×17圓針4號絲線於胃前壁荷包縫合，10號刀切開，遞胃管2條置入，收緊荷包線。放置引流管，自腹壁戳洞引出，遞菸捲引流管及膠管引流各1條。按需要給予各類器械，遵醫囑準備各類吻合器縫合器。吻合器使用前應檢查其縫合釘是否嚴密，保證其縫合嚴密防止滲漏。嚴格執行無菌無瘤操作，切斷標本前先用紗布墊圍好胰十二指腸周圍，以保護手術野，切斷胰十二指腸後所用器械疑為汙染，連同周圍紗布一併撤除，更換另一套器械，更換手套。注意分開腫瘤汙染器械與無菌器械，以免造成人為種植轉移。
        2.3手術護理重點  由於手術步驟複雜、手術時間長，一定要加強患者體位的舒適度，防止受壓。術中出血及滲血較多，應及時補充血容量，防止發生休克。手術時間較長，洗手護士要保持手術野的乾燥，及時鋪蓋無菌手術巾。手術創傷大，應建立2條以上的靜脈通路並保持通暢，術中根據血壓、CVP等及時調整補液速度。胰腺的主要血液供應來自胃十二指腸動脈和腸繫膜上動脈及脾動脈，又與腸繫膜靜脈及門靜脈比鄰，在分離顯露胰腺過程中易損傷大血管，備好血管吻合器械，術中要保證燈光的照明，洗手護士緊密配合。手術切取範圍較大，吻合口多要注意標本及體液的保管，及時送檢。引流管多，要妥善固定防止受壓避免滑脫。洗手護士應瞭解吻合槍的使用部位及使用先後順序，以保證及時供應。
        3  討論
        胰十二指腸腫瘤是難治性腫瘤，由於手術步驟複雜、手術時間長，一定要加強患者體位的舒適度，防止受壓。術中出血及滲血較多，應及時補充血容量，防止發生休克。手術時間較長，洗手護士要保持手術野的乾燥，及時鋪蓋無菌手術巾。手術切取範圍較大，吻合口多要注意標本及體液的保管，及時送檢。
參 考 文 獻
[1]鄭樹森.外科學.北京:高等教育出版社，2004，552.
[2]王美德，安之壁.現代護理辭典.南京：江蘇科學技術出版社，1992，15.
[3]魏革，劉蘇君.手術室護理學.北京：人民軍醫出版社，2005，116.