急性闌尾炎誤診臨床分析
急性闌尾炎是基層醫院常見病、多發病，我院2000年1月—2007年12月共收治闌尾炎1836例，誤診55例，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發病時間30min-10d不等。平均36h。
1.2 臨床特點 ：均有明顯腹痛。伴發熱39例，噁心、嘔吐36例。體徵：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常規檢查隱血陽性11例，白細胞陽性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
2.1 誤診的疾病
其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側化膿性卵管炎2例，迴腸結核2例，腸繫膜淋巴結炎6例，右輸尿管結石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸繫膜淋巴結炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側髂窩膿腫1例。
①其它疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補術8例右側附件切除2例，結腸癌及闌尾類癌行右半結腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補術1例，Meckel憩室切除1例，其餘保守治癒。
②闌尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側髂窩膿腫1例，手術治癒；其餘查明病因後保守治療治癒。住院時間5～28天，平均9天。
3 討論
急性闌尾炎是外科常見的急腹症，其症狀變化多端。因涉及內、外、婦、兒等多科疾病，且發病急、表現多樣、症狀體徵變化快。臨床醫師，需認真對待每一個具體的病人，仔細鑑別才能達到準確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
3.1 思想重視：①對闌尾炎重視不夠，認為是常見病、多發病、小手術。只重視區域性體徵及1～2項檢查結果而匆匆手術。②***詢問病史過於簡單，片面理解轉移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關注了闌尾炎轉移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質、程度、變化以及放射痛認真詢問並加以分析。③***腹部檢查欠仔細，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反覆多次細緻、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質，再結合相關輔助檢查結果綜合分析，才能確診斷。
上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區為劇；右側泌尿繫結石有明顯腎區叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現。④重視附助檢查，過去闌尾炎的診斷靠病史、症狀、體徵為診斷依據，而今隨著B超、彩超[1]、CT[2]的不斷開發，醫技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對闌尾炎的診斷已有較大的診斷價值，基層醫院未開展的，對診斷困難、可去上級醫院行此項檢查。
3.2 打破思維侷限： 典型的“轉移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點。對急性闌尾炎病理臨床特徵認識不足。急性闌尾炎的發生和發展是一個腔內梗阻導致感染的過程。因此其特點是疼痛的轉移，而不是疼痛的擴散，一般需要6～12h，少於2h的很少見。但因闌尾的變異或全內臟異位，疼痛可轉移到腹部任何部位[3]。同時“腹痛”的病因很多，涉及內、外、婦、兒等多科疾病，要求醫生全面掌握各相關疾病診斷要點。與闌尾位置相近的疾病： Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結核等引起的病變及腸穿孔,由於穿孔的位置大多在迴腸末段100cm以內與闌尾部位很近[4],且臨床症狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張,故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5]，迴腸結核並穿孔2例。對女性患者在診斷闌尾炎時,要考慮患者有無宮外孕破裂,卵巢慮炮破裂出血,卵巢囊腫扭轉等婦科疾病, 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側卵巢黃體破裂出血5例，右側化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應仔細詢問月經史及結婚生育史，對有噁心、嘔吐、下腹痛伴停經或月經不正常的育齡女性應將HCG和B超聯合檢查作為常規檢查。部分急腹症病人只有通過婦科檢查才能作出鑑別診斷，應及時請婦科會診。
3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑑別：小兒闌尾炎其病勢比成人發展快、病情重，穿孔率較高，併發症和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問不清，症狀不典型，查體不配合等原因易導致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道症狀明顯，噁心、嘔吐較成人多見。炎症滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結炎與小兒闌尾炎有時難以鑑別。腸繫膜淋巴結炎常常併發於上呼吸道感染後，如發熱、咽喉幹痛、咳嗽等，之後才出現右下腹痛。高頻彩超診斷及鑑別小兒急性腸繫膜淋巴結炎具有較好的臨床實用價值，可作為首選診斷方法[6]。本組腸繫膜淋巴結炎7例即通過彩超診斷為腸繫膜淋巴結炎而避免了不必要的手術。老年患者對疼痛反應性低，臨床症狀不典型，多數人伴有其它疾病。當闌尾炎診斷可疑時，應常規作肛診檢查，大便常規檢查，必要時作大便隱血試驗、癌胚抗原、結腸X線和結腸鏡檢查便於和結腸腫瘤等鑑別。闌尾切除手術時若遇有闌尾病變和症狀不符時，發現闌尾炎症可疑或雖有炎症但盲腸擴張明顯;腸壁僵硬、粘連,應仔細探查回盲部[7]。對可疑的盲腸或腫塊應認真檢查，必要時做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫生手術，而術後病理證實後行二次有伴結腸切除教訓十分深刻。二例橫結腸癌行闌尾切除後一月內出現腸梗阻行二次手術，造成醫療糾紛。
3.4 診斷不明確時注意動態觀察 任何疾病的發生、發展都有一個動態變化的過程，早期症狀、體徵不明顯時，多借助輔助檢查加以鑑別，診斷仍不明確時，邊治療邊動態觀察症狀、體徵變化，以期儘早確診。
參 考 文 獻
[1]陳曉華.急性闌尾炎85例超聲診斷分析.［J］福建醫藥雜誌,2007,29***3***:51-52.
[2]張道理,梅海炳.小兒闌尾炎的CT診斷.［J］現代實用醫藥,2007,19***1***:59-60.
[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學（中冊）［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，1999:1143-1147.
[4]葉瞬賓.外科學.［M］.北京:人民衛生出版社,1995，287-287.
[5]閆小豔，王愛英. Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析［J］臨床消化學雜誌，2006，18（4）：229-232.
[6]張平，鍾玉琴，辛亞軍，等.高頻彩超對小兒急性腸繫膜淋巴結炎的診斷價值［J］中國廠礦醫學2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩云.消化系統疾病診斷與治療學. [M］上海：科學技術文獻出版社，2004：319-319.
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發病時間30min-10d不等。平均36h。
1.2 臨床特點 ：均有明顯腹痛。伴發熱39例，噁心、嘔吐36例。體徵：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常規檢查隱血陽性11例，白細胞陽性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
2.1 誤診的疾病
其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側化膿性卵管炎2例，迴腸結核2例，腸繫膜淋巴結炎6例，右輸尿管結石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸繫膜淋巴結炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側髂窩膿腫1例。
①其它疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補術8例右側附件切除2例，結腸癌及闌尾類癌行右半結腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補術1例，Meckel憩室切除1例，其餘保守治癒。
②闌尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側髂窩膿腫1例，手術治癒；其餘查明病因後保守治療治癒。住院時間5～28天，平均9天。
3 討論
急性闌尾炎是外科常見的急腹症，其症狀變化多端。因涉及內、外、婦、兒等多科疾病，且發病急、表現多樣、症狀體徵變化快。臨床醫師，需認真對待每一個具體的病人，仔細鑑別才能達到準確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
3.1 思想重視：①對闌尾炎重視不夠，認為是常見病、多發病、小手術。只重視區域性體徵及1～2項檢查結果而匆匆手術。②***詢問病史過於簡單，片面理解轉移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關注了闌尾炎轉移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質、程度、變化以及放射痛認真詢問並加以分析。③***腹部檢查欠仔細，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反覆多次細緻、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質，再結合相關輔助檢查結果綜合分析，才能確診斷。
上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區為劇；右側泌尿繫結石有明顯腎區叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現。④重視附助檢查，過去闌尾炎的診斷靠病史、症狀、體徵為診斷依據，而今隨著B超、彩超[1]、CT[2]的不斷開發，醫技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對闌尾炎的診斷已有較大的診斷價值，基層醫院未開展的，對診斷困難、可去上級醫院行此項檢查。
3.2 打破思維侷限： 典型的“轉移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點。對急性闌尾炎病理臨床特徵認識不足。急性闌尾炎的發生和發展是一個腔內梗阻導致感染的過程。因此其特點是疼痛的轉移，而不是疼痛的擴散，一般需要6～12h，少於2h的很少見。但因闌尾的變異或全內臟異位，疼痛可轉移到腹部任何部位[3]。同時“腹痛”的病因很多，涉及內、外、婦、兒等多科疾病，要求醫生全面掌握各相關疾病診斷要點。與闌尾位置相近的疾病： Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結核等引起的病變及腸穿孔,由於穿孔的位置大多在迴腸末段100cm以內與闌尾部位很近[4],且臨床症狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張,故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5]，迴腸結核並穿孔2例。對女性患者在診斷闌尾炎時,要考慮患者有無宮外孕破裂,卵巢慮炮破裂出血,卵巢囊腫扭轉等婦科疾病, 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側卵巢黃體破裂出血5例，右側化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應仔細詢問月經史及結婚生育史，對有噁心、嘔吐、下腹痛伴停經或月經不正常的育齡女性應將HCG和B超聯合檢查作為常規檢查。部分急腹症病人只有通過婦科檢查才能作出鑑別診斷，應及時請婦科會診。
3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑑別：小兒闌尾炎其病勢比成人發展快、病情重，穿孔率較高，併發症和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問不清，症狀不典型，查體不配合等原因易導致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道症狀明顯，噁心、嘔吐較成人多見。炎症滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結炎與小兒闌尾炎有時難以鑑別。腸繫膜淋巴結炎常常併發於上呼吸道感染後，如發熱、咽喉幹痛、咳嗽等，之後才出現右下腹痛。高頻彩超診斷及鑑別小兒急性腸繫膜淋巴結炎具有較好的臨床實用價值，可作為首選診斷方法[6]。本組腸繫膜淋巴結炎7例即通過彩超診斷為腸繫膜淋巴結炎而避免了不必要的手術。老年患者對疼痛反應性低，臨床症狀不典型，多數人伴有其它疾病。當闌尾炎診斷可疑時，應常規作肛診檢查，大便常規檢查，必要時作大便隱血試驗、癌胚抗原、結腸X線和結腸鏡檢查便於和結腸腫瘤等鑑別。闌尾切除手術時若遇有闌尾病變和症狀不符時，發現闌尾炎症可疑或雖有炎症但盲腸擴張明顯;腸壁僵硬、粘連,應仔細探查回盲部[7]。對可疑的盲腸或腫塊應認真檢查，必要時做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫生手術，而術後病理證實後行二次有伴結腸切除教訓十分深刻。二例橫結腸癌行闌尾切除後一月內出現腸梗阻行二次手術，造成醫療糾紛。
3.4 診斷不明確時注意動態觀察 任何疾病的發生、發展都有一個動態變化的過程，早期症狀、體徵不明顯時，多借助輔助檢查加以鑑別，診斷仍不明確時，邊治療邊動態觀察症狀、體徵變化，以期儘早確診。
參 考 文 獻
[1]陳曉華.急性闌尾炎85例超聲診斷分析.［J］福建醫藥雜誌,2007,29***3***:51-52.
[2]張道理,梅海炳.小兒闌尾炎的CT診斷.［J］現代實用醫藥,2007,19***1***:59-60.
[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學（中冊）［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，1999:1143-1147.
[4]葉瞬賓.外科學.［M］.北京:人民衛生出版社,1995，287-287.
[5]閆小豔，王愛英. Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析［J］臨床消化學雜誌，2006，18（4）：229-232.
[6]張平，鍾玉琴，辛亞軍，等.高頻彩超對小兒急性腸繫膜淋巴結炎的診斷價值［J］中國廠礦醫學2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩云.消化系統疾病診斷與治療學. [M］上海：科學技術文獻出版社，2004：319-319.