胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎的臨床體會
【關鍵詞】胃潰瘍穿孔 急性闌尾炎
潰瘍病穿孔，急性闌尾炎是外科急性腹膜炎常見的病因，臨床症狀，體徵的表現有相似之處，在臨床診治中易發生誤診，我院曾出現1例胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎，我從中總結可貴的經驗和教訓。
1 臨床資料
1.1 一般資料 回顧性分析我院住院患者，典型病例，男，25歲，於2010年來我院檢查，按急性闌尾炎收入住院。病人晚間21:00左右開始上腹部劇痛，呈燒灼樣，疼痛難忍，不能入睡，立即擴散右下腹，有輕度噁心、嘔吐，無發熱，寒戰等症狀，今日來我院就診。病人曾經多次出現過胃痛。
實驗室及其他特殊檢查：***1***血常規：WBC0．8×109/L，S75%，L25%，RBC4．09×1012/L，Hb120g/L，***2***胸膜聯透：心、肺、腹未見異常。
臨床診斷為急性闌尾炎，當日下午在局麻下行闌尾切除術。取右下膜腹直肌切口，進入腹腔可見許多膿性分泌物，闌尾長約12cm，表面輕度充血，腔內有數塊糞石，闌尾無化膿、穿孔病變。在***靜脈麻醉和局麻下，向上延長切口，探查胃腸，可見胃小彎處有一極小穿孔，周圍輕度水腫，行單純胃修補術。
3 體會
潰瘍病穿孔手術的主要選擇包括4個周邊活檢後單純縫合、潰瘍切除後單純縫合或胃部分切除。影響手術選擇的因素包括患者一般情況、年齡、潰瘍部位、腹腔汙染程度和冰凍切片結果是否惡性。位於胃遠端的潰瘍，胃竇切除得以除去潰瘍且為恆定的減酸手術。良性潰瘍在病情不穩定或老年患者可行潰瘍區域性切除縫合或縫合並大網膜敷貼。在小彎側的高位潰瘍需要切除縫合。若不能切除，在縫合並大網膜敷貼前必須作活檢。
胃潰瘍向深部發展，可穿透胃壁，為潰瘍病的常見併發症，據統計，潰瘍病穿孔約佔潰瘍病住院患者的20%～50%。所以對於有明確診斷為潰瘍的患者，如突然出現上腹部疼痛，並伴有噁心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、心悸等症狀的要考慮到有胃穿孔的可能。潰瘍穿孔根據其臨床表現可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的型別主要取決於潰瘍的部位，其次決定於潰瘍發展的程序及其與周圍組織器官的關係。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產生急性穿孔；位於胃後壁的潰瘍，由於緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產生慢性穿孔。臨床上常見的型別是急性穿孔。
不幸患胃潰瘍的患者，一旦潰瘍突然穿破，患者頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，疼痛可放射到後背及右肩；當胃腸內容物彌散全腹時，則引起全腹性劇痛，有噁心、嘔吐，穿孔初期，由於劇烈的刺激，可產生神經源性休克，患者面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏細速，血壓下降，呼吸短促，一般歷時不久及自行好轉。約1～4小時後，腹痛可減輕，患者能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。經過12小時後，由於腹膜炎的發生，患者可發熱、心悸、氣促、血壓下降、尿量減少，病情不斷加重，以至發展到真正的休克。最明顯的體徵有全腹肌緊張如板狀、壓痛明顯、拒按、有反跳痛。腹部X線平片約70%～80%的患者可見膈下游離氣體的存在，有時也可藉助B超和腹部穿刺明確診斷。對於既往沒有“胃病”病史的患者，如出現上述症狀和體徵，也應考慮到無痛性潰瘍穿孔的可能。
詳細詢問病電：潰瘍病穿孔均有胃痛或潰瘍病史。腹痛區別：①闌尾炎的腹痛是轉移，不是擴大。潰瘍病穿孔後痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。轉移痛是原來腹痛部位的痛消失。②闌尾炎腹痛轉移是梗阻發展到感染成立，需一定的時間。長可達數小時或1日，短則亦不能少於約2小時。③闌尾炎腹痛逐漸加重；潰瘍病穿孔為聚發腹痛，十分尉烈，燒灼樣，伴有肩部或肩胛部放射。認真查體：闌尾炎為侷限性壓痛、反跳痛、肌緊張為主，肌緊張比較輕***細菌性腹膜炎所致***。潰瘍病穿孔全腹壓痛，上腹部嚴重，腹肌緊張高度強直***在炎性腹膜炎所致***。X線檢查：發現氣腹則潰瘍病穿孔，闌尾炎則X線無氣腹表現。但X線檢查未發現氣腹，並不能排除潰瘍病穿孔的可能。因穿孔極小，食物殘渣阻塞，有20%病人穿孔後可以無氣腹表現。這一點是極其重要。我院外科對這點缺乏足夠認識，造成潰瘍病穿孔誤診為急性闌尾炎。
參 考 文 獻
[1] 任善君，邵先萍.對《胃潰瘍穿孔繼發脾穿孔》一文的商榷[J];臨床醫學;2001年04期.
[2] 萬海清，黃中仁，劉登明，宋廣太.胃潰瘍穿孔經肝致腹壁下膿腫1例報告[J];江西醫藥;1983年03期.
[3] 馬萬丈,趙文良,白玉林.胃潰瘍穿孔併發胃支氣管胸膜瘻1例報告[J];解放軍醫學雜誌;1986年03期.
潰瘍病穿孔，急性闌尾炎是外科急性腹膜炎常見的病因，臨床症狀，體徵的表現有相似之處，在臨床診治中易發生誤診，我院曾出現1例胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎，我從中總結可貴的經驗和教訓。
1 臨床資料
1.1 一般資料 回顧性分析我院住院患者，典型病例，男，25歲，於2010年來我院檢查，按急性闌尾炎收入住院。病人晚間21:00左右開始上腹部劇痛，呈燒灼樣，疼痛難忍，不能入睡，立即擴散右下腹，有輕度噁心、嘔吐，無發熱，寒戰等症狀，今日來我院就診。病人曾經多次出現過胃痛。
實驗室及其他特殊檢查：***1***血常規：WBC0．8×109/L，S75%，L25%，RBC4．09×1012/L，Hb120g/L，***2***胸膜聯透：心、肺、腹未見異常。
臨床診斷為急性闌尾炎，當日下午在局麻下行闌尾切除術。取右下膜腹直肌切口，進入腹腔可見許多膿性分泌物，闌尾長約12cm，表面輕度充血，腔內有數塊糞石，闌尾無化膿、穿孔病變。在***靜脈麻醉和局麻下，向上延長切口，探查胃腸，可見胃小彎處有一極小穿孔，周圍輕度水腫，行單純胃修補術。
3 體會
潰瘍病穿孔手術的主要選擇包括4個周邊活檢後單純縫合、潰瘍切除後單純縫合或胃部分切除。影響手術選擇的因素包括患者一般情況、年齡、潰瘍部位、腹腔汙染程度和冰凍切片結果是否惡性。位於胃遠端的潰瘍，胃竇切除得以除去潰瘍且為恆定的減酸手術。良性潰瘍在病情不穩定或老年患者可行潰瘍區域性切除縫合或縫合並大網膜敷貼。在小彎側的高位潰瘍需要切除縫合。若不能切除，在縫合並大網膜敷貼前必須作活檢。
胃潰瘍向深部發展，可穿透胃壁，為潰瘍病的常見併發症，據統計，潰瘍病穿孔約佔潰瘍病住院患者的20%～50%。所以對於有明確診斷為潰瘍的患者，如突然出現上腹部疼痛，並伴有噁心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、心悸等症狀的要考慮到有胃穿孔的可能。潰瘍穿孔根據其臨床表現可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的型別主要取決於潰瘍的部位，其次決定於潰瘍發展的程序及其與周圍組織器官的關係。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產生急性穿孔；位於胃後壁的潰瘍，由於緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產生慢性穿孔。臨床上常見的型別是急性穿孔。
不幸患胃潰瘍的患者，一旦潰瘍突然穿破，患者頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，疼痛可放射到後背及右肩；當胃腸內容物彌散全腹時，則引起全腹性劇痛，有噁心、嘔吐，穿孔初期，由於劇烈的刺激，可產生神經源性休克，患者面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏細速，血壓下降，呼吸短促，一般歷時不久及自行好轉。約1～4小時後，腹痛可減輕，患者能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。經過12小時後，由於腹膜炎的發生，患者可發熱、心悸、氣促、血壓下降、尿量減少，病情不斷加重，以至發展到真正的休克。最明顯的體徵有全腹肌緊張如板狀、壓痛明顯、拒按、有反跳痛。腹部X線平片約70%～80%的患者可見膈下游離氣體的存在，有時也可藉助B超和腹部穿刺明確診斷。對於既往沒有“胃病”病史的患者，如出現上述症狀和體徵，也應考慮到無痛性潰瘍穿孔的可能。
詳細詢問病電：潰瘍病穿孔均有胃痛或潰瘍病史。腹痛區別：①闌尾炎的腹痛是轉移，不是擴大。潰瘍病穿孔後痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。轉移痛是原來腹痛部位的痛消失。②闌尾炎腹痛轉移是梗阻發展到感染成立，需一定的時間。長可達數小時或1日，短則亦不能少於約2小時。③闌尾炎腹痛逐漸加重；潰瘍病穿孔為聚發腹痛，十分尉烈，燒灼樣，伴有肩部或肩胛部放射。認真查體：闌尾炎為侷限性壓痛、反跳痛、肌緊張為主，肌緊張比較輕***細菌性腹膜炎所致***。潰瘍病穿孔全腹壓痛，上腹部嚴重，腹肌緊張高度強直***在炎性腹膜炎所致***。X線檢查：發現氣腹則潰瘍病穿孔，闌尾炎則X線無氣腹表現。但X線檢查未發現氣腹，並不能排除潰瘍病穿孔的可能。因穿孔極小，食物殘渣阻塞，有20%病人穿孔後可以無氣腹表現。這一點是極其重要。我院外科對這點缺乏足夠認識，造成潰瘍病穿孔誤診為急性闌尾炎。
參 考 文 獻
[1] 任善君，邵先萍.對《胃潰瘍穿孔繼發脾穿孔》一文的商榷[J];臨床醫學;2001年04期.
[2] 萬海清，黃中仁，劉登明，宋廣太.胃潰瘍穿孔經肝致腹壁下膿腫1例報告[J];江西醫藥;1983年03期.
[3] 馬萬丈,趙文良,白玉林.胃潰瘍穿孔併發胃支氣管胸膜瘻1例報告[J];解放軍醫學雜誌;1986年03期.