帕金森病的發病機制和臨床表現

  帕金森病是一種常見的神經系統變性疾病,老年人多見,平均發病年齡為60歲左右,40歲以下起病的青年帕金森病較少見。下面是小編為你精心整理的,希望對你有幫助!

  帕金森病的發病機制

  帕金森病的確切病因至今未明。遺傳因素、環境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經元的變性死亡過程。

  年齡老化PD的發病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發病,這提示衰老與發病有關。資料表明隨年齡增長,正常成年人腦內黑質多巴胺能神經元會漸進性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率並不高,因此,年齡老化只是PD發病的危險因素之一。

  遺傳因素遺傳因素在PD發病機制中的作用越來越受到學者們的重視。自90年代後期第一個帕金森病致病基因α-突觸核蛋白***α-synuclein,PARK1***的發現以來,目前至少有6個致病基因與家族性帕金森病相關。但帕金森病中僅5~10%有家族史,大部分還是散發病例。遺傳因素也只是PD發病的因素之一。

  環境因素20世紀80年代美國學者Langston等發現一些吸毒者會快速出現典型的帕金森病樣症狀,且對左旋多巴製劑有效。研究發現,吸毒者吸食的合成***中含有一種1-甲基-4苯基-1,2,3,6-四氫吡啶***MPTP***的嗜神經毒性物質。該物質在腦內轉化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+,並選擇性的進入黑質多巴胺能神經元內,抑制線粒體呼吸鏈複合物I活性,促發氧化應激反應,從而導致多巴胺能神經元的變性死亡。由此學者們提出,線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在後續的研究中人們也證實了原發性PD患者線粒體呼吸鏈複合物I活性在黑質內有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學結構與MPTP相似。隨著MPTP的發現,人們意識到環境中一些類似MPTP的化學物質有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露於MPTP的吸毒者中僅少數發病,提示PD可能是多種因素共同作用下的結果。

  其他除了年齡老化、遺傳因素外,腦外傷、吸菸、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險性。吸菸與PD的發生呈負相關,這在多項研究中均得到了一致的結論。咖啡因也具有類似的保護作用。嚴重的腦外傷則可能增加患PD的風險。

  總之,帕金森病可能是多個基因和環境因素相互作用的結果。

  帕金森病臨床表現

  帕金森病起病隱襲,進展緩慢。首發症狀通常是一側肢體的震顫或活動笨拙,進而累及對側肢體。臨床上主要表現為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙。近年來人們越來越多的注意到抑鬱、便祕和睡眠障礙等非運動症狀也是帕金森病患者常見的主訴,它們對患者生活質量的影響甚至超過運動症狀。

  靜止性震顫***static tremor***約70%的患者以震顫為首發症狀,多始於一側上肢遠端,靜止時出現或明顯,隨意運動時減輕或停止,精神緊張時加劇,入睡後消失。手部靜止性震顫在行走時加重。典型的表現是頻率為4~6Hz的“搓丸樣”震顫。部分患者可合併姿勢性震顫。患者典型的主訴為:“我的一隻手經常抖動,越是放著不動越抖得厲害,幹活拿東西的時候反倒不抖了。遇到生人或激動的時候也抖得厲害,睡著了就不抖了。”

  肌強直***rigidity***檢查者活動患者的肢體、頸部或軀幹時可覺察到有明顯的阻力,這種阻力的增加呈現各方向均勻一致的特點,類似彎曲軟鉛管的感覺,故稱為“鉛管樣強直”***lead-pipe rigidity***。患者合併有肢體震顫時,可在均勻阻力中出現斷續停頓,如轉動齒輪,故稱“齒輪樣強直” ***cogwheel rigidity***。患者典型的主訴為“我的肢體發僵發硬。”在疾病的早期,有時肌強直不易察覺到,此時可讓患者主動活動一側肢體,被動活動的患側肢體肌張力會增加。

  運動遲緩***bradykinesia***運動遲緩指動作變慢,始動困難,主動運動喪失。患者的運動幅度會減少,尤其是重複運動時。根據受累部位的不同運動遲緩可表現在多個方面。面部表情動作減少,瞬目減少稱為面具臉***masked face***。說話聲音單調低沉、吐字欠清。寫字可變慢變小,稱為“小寫徵”***micrographia***。洗漱、穿衣和其他精細動作可變的笨拙、不靈活。行走的速度變慢,常曳行,手臂擺動幅度會逐漸減少甚至消失。步距變小。因不能主動吞嚥至唾液不能嚥下而出現流涎。夜間可出現翻身困難。在疾病的早期,患者常常將運動遲緩誤認為是無力,且常因一側肢體的酸脹無力而誤診為腦血管疾病或頸椎病。因此,當患者緩慢出現一側肢體的無力,且伴有肌張力的增高時應警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主訴為:“我最近發現自己的右手***或左手***不得勁,不如以前利落,寫字不像以前那麼漂亮了,打雞蛋的時候覺得右手不聽使喚,不如另一隻手靈活。走路的時候覺得右腿***或左腿***發沉,似乎有點拖拉。”

  帕金森病的治療

  治療原則

  1、 綜合治療:藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴製劑仍是最有效的藥物。手術治療是藥物治療的一種有效補充。康復治療、心理治療及良好的護理也能在一定程度上改善症狀。目前應用的治療手段主要是改善症狀,但尚不能阻止病情的進展。

  2、 用藥原則:用藥宜從小劑量開始逐漸加量。以較小劑量達到較滿意療效,不求全效。用藥在遵循一般原則的同時也應強調個體化。根據患者的病情、年齡、職業及經濟條件等因素採用最佳的治療方案。藥物治療時不僅要控制症狀,也應儘量避免藥物副作用的發生,並從長遠的角度出發儘量使患者的臨床症狀能得到較長期的控制。

  藥物治療

  1、保護性治療:原則上,帕金森病一旦確診就應及早予以保護性治療。目前臨床上作為保護性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型***MAO-B***抑制劑。近年來研究表明,MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進展,但目前尚無定論。

  2、 症狀性治療

  早期治療***Hoehn-Yahr l~II級***

  ***1*** 何時開始用藥:疾病早期病情較輕,對日常生活或工作尚無明顯影響時可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力,或患者要求儘早控制症狀時即應開始症狀性治療。

  ***2*** 首選藥物原則: <65歲的患者且不伴智慧減退可選擇:①非麥角類多巴胺受體***DR***激動劑;②MAO-B抑制劑;③金剛烷胺,若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽鹼能藥;④複方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉移酶***COMT***抑制劑;⑤複方左旋多巴;④和⑤一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用。但若因工作需要力求顯著改善運動症狀,或出現認知功能減退則可首選④或⑤方案,或可小劑量應用①、②或③方案,同時小劑量合用⑤方案。≥65歲的患者或伴智慧減退:首選複方左旋多巴,必要時可加用DR激動劑、MAO-B或COMT抑制劑。苯海索因有較多副作用盡可能不用,尤其老年男性患者,除非有嚴重震顫且對其它藥物療效不佳時。

  中期治療***Hoehn-YahrⅢ級***

  早期首選DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽鹼能藥物治療的患者,發展至中期階段,原有的藥物不能很好的控制症狀時應新增複方左旋多巴治療;早期即選用低劑量複方左旋多巴治療的患者,至中期階段症狀控制不理想時應適當加大劑量或新增DR激動劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。

  晚期治療***Hoehn-Yahr IV-V級***

  晚期患者由於疾病本身的進展及運動併發症的出現治療相對複雜,處理也較困難。因此,在治療之初即應結合患者的實際情況制定合理的治療方案,以期儘量延緩運動併發症的出現,延長患者有效治療的時間窗。