個性化治療老年轉子間骨折的體會

【關鍵詞】個性化老年轉子間骨折
由於社會的進步，使人口老齡化的趨勢越來越明顯，外傷致轉子間骨折的發生比逐年上升。社群個性化治療老年轉子間骨折，規範操作與合理選擇內植物治療老年轉子間骨折很重要。老年轉子間骨折是骨的完整性或連續性被中斷或破壞。骨折分為外傷性骨折和病理性骨折。由外傷引起者為外傷性骨折，多由較大暴力所致；而骨骼本身因某種疾病，髖部發生病理性骨折也是老年人的常見病之一。轉子間骨折對老年人生命的危害最大，因為臥床時間長，併發症多。由於老年嚴重骨質疏鬆，粉碎性轉子間骨折圍手術期的醫療風險高，所以如何個性化治療，降低骨折後圍手術期的醫療風險，是臨床骨科需要解決的問題。分析存在的風險，我科自2006年1月—2011年1月採用術前骨牽引1-2周，內科治療慢性病，加強溝通，術中加長柄人工關節結合張力帶鋼絲治療老年轉子間骨折，術後儘早下床活動，內外科兼顧治療等個性化、靈活方法處理30例，效果較滿意，現體會如下：

1 臨床資料
本組30例，男13例，女17例；年齡61～93歲，平均71.7歲。左側22例，右側8例，雙側1例，均為閉合性粉碎性骨折，合併左側橈骨遠端閉合性骨折5例，開放性骨折2例；右側橈骨遠端閉合性骨折3例，開放性骨折1例。合併糖尿病9例，高血壓7例，冠心病7例，腦血管2例，其他2例，兩種慢性病以上4例，合併複合傷3例。休克1例。術前平均住院8.96天。致傷原因：跌倒18例，車禍11例，其他致傷1例。傷後均於24小時內就診或轉診。

        2 治療方法
        2.1術前處理入院後積極抗休克，快速常規檢查，健康宣教以消除病人對手術的恐懼。同時抬高患肢區域性冰袋冷敷，消炎，脫水等治療。及時行下肢脛骨結節牽引，積極處理開放性骨折傷口，復位後石膏固定，儘可能縮短術前時間，減輕病人痛苦，尋求醫患配合，詳細告知患者及家屬病情、治療方案及併發症，力求積極配合。
        2.2手術方法在全麻或連硬麻下先行髖關節前外側入路，縱形切開面板，皮下組織，切開闊筋膜張肌及股外側肌，暴露大轉子大骨塊，切開臀中肌，臀小肌部分止點，切除部分關節囊，清理關節腔，用擺鋸沿股骨頸基底部切斷，保留1—2cm股骨矩，取出股骨頭，用鋼絲捆紮修整後緣小轉子及股骨矩，脫位後開槽擴大骨髓腔，由小及大試股骨加長柄，雙氧水沖洗骨髓腔並吸盡，遠端放置自體股骨頭做成的髓腔，調製骨水泥，用骨水泥搶由內向外打入，體外控制骨水泥凝固時間和硬度，選擇合適的時間植入假體，並固定好位置，當假體放置距正常位置1-1.5cm時收緊鋼絲[2]，清除多餘及殘留的骨水泥，待凝固後，用生理鹽水沖洗並吸盡，檢查前傾角及假體的穩定性，選用人工雙極股骨頭後復位，檢查活動度滿意後關節腔置一根矽膠管引流，層次縫合創面，加壓包紮。
手術時間1—3小時，術中靜點廣譜抗生素，術前後均用速避凝皮下注射。
        30例均一期癒合，平均2-5天床上床邊活動，2-3周cpm機訓練後下床扶習步器行走。15-20天出院。
      3 術後處理
        術後抬高患肢，內外科協同治療，即時靜脈點滴20％甘露醇脫水，廣譜抗生素消炎，控制血壓，糾正血糖，改善心腦迴圈，用速避凝皮下注射或肝素鈉靜滴抗血栓，勤翻身防壓瘡，1周後使用cpm進行下肢被動活動，結合微波，中低頻脈衝治療儀活動關節，2周後拆除縫線。囑床上活動下肢關節，術後4～6周患肢非負重站立鍛鍊。
        4 治療結果
        本組30例患者均獲隨訪，隨訪時間6-23個月，平均8.7個月，傷口均達一期癒合，術後患肢活動均不受限制，有1例大轉子處鋼絲斷裂，但不影響功能。23例無疼痛，7例外旋活動有輕微疼痛，無一例發生骨不連，骨壞死.。按harris評分標準[1]：優15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月後摔倒致雙股骨幹骨折行鋼板內固定治療治癒。
        5 討論
        5.1術前骨牽引很有必要，可以減輕疼痛，減少手術中復位的時間，保證下肢等長。
        5.2儘可能鼓勵病人消除手術恐懼，配合手術，及早下床避免併發症的發生。
        5.3張力帶鋼絲修復關節囊前後緣骨塊，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假體後收緊鋼絲，保證復位效果，重建股骨矩，防止假體下沉。
        5.4選用自體骨塊做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，穩定性好。
        5.5選用加長人工股骨柄植入，與骨水泥鑲嵌包裹範圍廣，壓緊後能防止假體鬆動和下沉。
        5.6用生理鹽水沖洗，可減低植入骨水泥後周邊的溫度，保護周圍組織，增加骨水泥的穩定性。
        5.7轉子間骨折治療方法很多，如加壓空心螺釘、DHS、螺釘與角鋼板聯合等，因穩定性差，臥床時間長，併發症多，且需二次手術取內固定，較麻煩，採用個性化治療老年轉子間骨折，癒合較快，住院臥床時間短，併發症少。
參考文獻
[1]呂厚山.人工關節外科學.北京：科學出版社，1998，150.
[2]曹斌，劉永輝，張守平，魏京軍.高齡股骨頸基底部粉碎性骨折人工股骨頭置換術.中國骨傷雜誌，2006，19（5）：299.