膀胱損傷患者的護理

        膀胱為囊狀器官,能夠儲存和排洩尿液,其大小、位置和形狀隨儲尿量而變化。在嬰幼兒時期,膀胱高出恥骨聯合位於下腹部,易受到損傷。成人的膀胱空虛時位於骨盆深處,不易被外界暴力所損傷,但充盈時膀胱壁緊張而薄,膀胱超出恥骨聯合至下腹部,若下腹部受到暴力作用,則容易遭受損傷。
        1 臨床表現
        ***1***休克:骨盆骨折合併大出血,膀胱破裂致尿外滲,可導致休克。
        ***2***排尿困難和血尿:膀胱破裂後。尿液流入腹腔和膀胱周圍,患者有尿意但不能自行排尿或排出少量血尿。
        ***3***疼痛:膀胱外破裂時,尿外滲可引起恥骨上疼痛。膀胱內破裂時,尿液流至腹腔導致急性腹膜炎,可引起下腹劇痛。
        ***4***尿瘻:貫通性損傷可引起傷口漏尿、膀胱直腸瘻或膀胱陰道瘻。
        2 輔助檢查
        2.1 導尿檢查:膀胱損傷時,導尿管可以順利插入膀胱,但無尿流匯出或僅匯出少量血尿。經導尿管時注入0.9%無菌氯化鈉溶液200~300ml,片刻後重新抽出。如液體進出量有明顯差異,提示膀胱破裂。
        2.2 X線檢查:腹部平片可瞭解骨盆骨折情況。膀胱造影可由造影劑是否外溢來判斷有無膀胱破裂。
        2.3 CT:可發現膀胱周圍血腫。
        3 治療
        3.1 緊急處理  對嚴重損傷、出血合併休克者,首先積極抗休克治療,如輸液、輸血、鎮靜及止痛等。同時,積極處理出血及其他危急生命的合併傷。
        3.2 保守治療  輕度膀胱挫傷或較小的膀胱破裂,在嚴密觀察下可經尿道插入導尿管持續引流尿液7~10天,並保持通暢,合理使用抗生素抗感染治療,可自行癒合。
        3.3 手術治療  膀胱破裂伴有出血和尿外滲者,應儘早進行手術,修補膀胱壁缺損,引流外滲的尿液。
        4 手術治療的護理措施
        4.1 術前護理
        ***1***病情觀察及護理
        1***監測生命體徵:觀察血壓、脈搏、呼吸及心率的變化,觀察有無發生休克。
        2***觀察患者腹部體徵:若有腹膜刺激症狀,給予相應處理。
        3***出血患者注意觀察生命體徵、尿色、尿量、血紅蛋白和血細胞比容的變化,遵醫囑使用止血藥物並觀察療效。
        ***2***心理護理
        1***向患者解釋手術的必要性和重要性,幫助患者瞭解手術方式、術前、術後注意事項及其預後,取得患者的配合。
        2***主動與患者溝通,瞭解患者的心理狀態。
        3***指導患者自我放鬆的方法。
        4***保證患者的充分休息,減輕焦慮心情。
        5***針對不同患者進行鍼對性的心理護理。
        6***與患者的家屬或朋友進行溝通,使其給予患者必要的關心和支援。
        ***3***生活護理:創造良好的病房環境,使患者感到舒適。滿足患者的基本生活需要。
        ***4***術前準備
        1***飲食:術前進食易消化食物,保持排糞通暢。指導患者合理補充水分及營養,使其能較好地接受手術治療。
        2***評估患者膀胱損傷的表現及程度,有無合併感染、尿外滲等情況。
        3***完善術前常規檢查及心、肺、肝、腎功能檢查,對其功能做出判斷,評估患者能否耐受手術。
        4***術前給予相應的抗生素皮試並記錄結果。
        5***術前根據手術方式給予相應區域的備皮。
        6***腸道準備:術前晚清潔腸道,根據手術方式選擇相應的腸道準備方式。術前禁食12小時,禁飲4小時。
        7***術晨貼身穿上清潔的病員服,取下金屬物品,取下活動性假牙。
        8***術晨根據手術室安排,進行患者、藥物核對後,將患者送入手術室。
      4.2 術後護理
        ***1***術後評估
        1***患者的意識情況、生命體徵。
        2***傷口引流管及留置導尿管引流情況。
        3***切口情況。
        4***患者及家屬的健康知識的掌握情況。
        5***評估有無出血、尿瘻、腹膜炎等併發症的發生。
        ***2***外科術後護理常規
        瞭解麻醉方式和手術方法,瞭解術中的情況,出血量,補液補血量、血壓變化等;根據麻醉方式旋轉相應的體位i根據需要給與持續低流量吸氧;監測生命體徵的變化,根據需要給與持續心電監護;切口敷料是否乾燥,切口引流情況;床檔保護防止墜床。
        ***3***體位:根據麻醉方式選擇合適的體位,一般取去枕平臥位6小時,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,6小時後取半臥位。由於膀胱破裂後,尿液進入腹腔,可能引起腹膜炎。半臥位可以使尿液和腹腔滲液積聚在盆腔,可利於引流,同時減輕腹壁張力,利於傷口癒合。術後患者若留置導尿管或膀胱造瘻管,軀體移動受限,可協助翻身,並保證沖洗管有足夠的長度,以防翻身時脫出。在允許的情況下,儘量鼓勵患者早期下床活動,以防止腸粘連的發生。
        ***4***飲食:根據手術方式的不同選擇相應的飲食指導,膀胱造瘻術患者術後6小時可進食流質飲食,膀胱破裂修補術患者應在腸蠕動恢復後方能進食。給予高能量飲食,由流質飲食逐步恢復至半流質和普食,適當增加纖維素的攝入,保持排糞通暢。
        ***5***疼痛的護理
        1***使用疼痛評分量表評估患者疼痛程度。
        2***做好心理疏導,使患者精神放鬆,轉移和分散患者的注意力。
        3***根據醫囑合理使用止痛藥物並評估效果。
        4***使用自控鎮痛泵***PCA***時做好相應護理:自控鎮痛泵可有效抑制膀胱痙攣、減少滲血、促進傷口癒合。用藥期間應注意觀察患者有無噁心、嘔吐情況發生,並及時進行相應處理。
        5***膀胱痙攣痛護理:由於膀胱內手術創面以及留置導尿管氣囊牽引壓迫的刺激,可引起膀胱痙攣。患者精神緊張、煩躁恐懼也是誘發膀胱痙攣的因素。應密切觀察膀胱痙攣的出現,若患者自訴下腹墜脹,有便意,給予心理疏導。合理調整留置導尿管的氣囊,保持導尿管引流通暢。遵醫囑應用一般解痙止痛藥,如山莨菪鹼、吲哚美辛等,並注意觀察用藥後反應及其療效。
        ***6***管道的護理
        1***留置導尿管的護理:①定時擠捏導尿管,妥善固定,避免摺疊、受壓,保持有效引流。②更換引流袋每週1~2次,引流袋不能高於恥骨聯合。③觀察尿液的顏色、量及性質並進行記錄。④每日兩次會陰護理,保持尿道口及會陰部清潔乾燥。⑤恢復飲食後指導患者多飲水,每日尿量達2000~3000ml。⑥若行膀胱持續沖洗時,應注意調節膀胱沖洗液的速度。膀胱沖洗的速度不可過快,以防止沖洗液快速進入膀胱,會引起膀胱過度充盈,沖洗液從膀胱破裂縫合處滲出,影響傷口癒合。一般採用持續低壓沖洗,避免壓力過大。應注意觀察腹部有無腹脹、腹痛等不適。觀察進出量是否平衡。
        2***胱造瘻管的護理:①保持膀胱造瘻管引流通暢,定時擠捏導尿管,妥善固定,避免摺疊、受壓。②引流袋不能高於尿液引流部位,防止尿液倒流。③觀察尿液的顏色、量及性質並進行記錄。④保持造瘻口周圍面板的清潔乾燥。觀察敷料有無滲液,若有應及時進行更換。⑤膀胱造瘻管一般在術後10天可拔除,在拔管之前應進行夾管試驗,若排尿通暢2~3天后,方可拔除。⑥長期留置者,應定期更換,一般首次換管時間為術後3~4周,之後可根據患者情況每4~6周更換一次。
參考文獻
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