胸腦複合傷病人的呼吸道護理

     胸腦複合傷是外科常見的嚴重創傷，病情複雜，病死率高。呼吸中樞受損、多根肋骨骨折、氣血胸可致氣道通氣受阻。早期呼吸道護理，對降低病死率、殘廢率有重要意義。我院2006年1月至2010年8月共收治胸腦複合傷病人68例，對患者的呼吸道急救護理經驗與體會總結如下。
        1 臨床資料
        本組68例，其中男46例，女22例，年齡8～76歲。胸腦複合傷伴昏迷26例，合併血氣胸18例，伴反常呼吸20例。治癒出院55例;自動出院5例；死亡8例。
        2 護理
        2.1 呼吸道的一般護理
        2.1.1 吸痰顱腦外傷患者的嘔吐物常致呼吸道梗阻，且伴有昏迷、舌根後墜也可致呼吸道不暢。常規先將頭偏向一側，抬起下頜角，及時清除口咽分泌物[1]，並吸淨呼吸道痰液，以防窒息；而顱腦傷患者禁止負壓吸引痰液，以防引起顱內感染或加重腦脊液漏。氣管切開患者可經氣管切開處吸出，而且每次吸痰前應給予純氧1min，適當提高吸入氧濃度，以保證足夠的氧飽和度。

        2.1.2 吸氧腦損傷住院患者幾乎存在不同程度的腦缺氧，加上合併氣血胸壓迫肺部、多根肋骨骨折致反常呼吸等均影響換氣功能，加重腦缺氧及腦水腫，從而形成惡性迴圈。在清除口咽分泌物後應立即面罩高流量給氧（4～6L/min），病情穩定後可改為鼻導管持續低流量吸氧（1～2L/min），以改善腦缺氧，減輕腦水腫。
        2.2 人工氣道的護理
        2.2.1 口咽通氣道的護理置有口咽通氣道患者，吸氧管應置於口咽通氣道內，定時經口咽通氣道吸出咽喉痰液，做口腔護理時應取出口咽通氣道，並置於消毒液內浸泡消毒半小時，每天兩次。

        2.2.2經口氣管插管的護理行經口氣管插管患者，口腔護理時患者取側臥位，由兩位護士合作用0.5%碘伏行口腔擦洗，從一側注入沖洗器液，同時由另一側負壓吸出沖洗液，也可由一人手工固定氣管插管於一側，另一側行口腔擦洗，然後交換擦洗另一側，最後固定氣管插管。成人氣管插管末端距門齒刻度以（22±2）cm為宜，過深會致單腔通氣，過淺會滑出影響氣道通暢，在行口腔護理時須固定其深度。
        2.3氣管切開的護理
        2.3.1切口的觀察與處理觀察切口及套管內有無出血，皮下有無氣腫，套管是否隨動脈搏動，切口及外套管周圍面板用無菌紗布外敷，每日更換敷料1～2次。
     2.3.2嚴格執行無菌操作選擇銀製套管，內套管每6小時清洗1次，套管取出前後徹底吸痰，用75%酒精擦試套管內外檫幹並及時套回，取出時間不能超過30分鐘。吸痰選用柔軟的矽膠管，吸痰管外徑不超過氣管插管或內徑的一半[2]，以免吸引時負壓過高致肺不張，一般以10～20號為宜，過細則吸痰不暢，儘量將吸痰管送入氣管深部需超過導管頂端，以保持呼吸道暢通，最好能引起患者咳嗽，把深部的分泌物吸出，再放開負壓，然後左右旋轉導管，邊抽邊吸引，吸出痰液。切勿上下抽動損傷氣管黏膜。一次吸引時間小於15s，吸引負壓小於0.04Mpa，一次性吸引不超過3次[3]，吸痰管每次用後要更換。
        2.3.3呼吸道溼化採用拖地、灑水等方式或直接將水加熱成蒸汽來溼化空氣，維持室內溫度22℃，相對溼度60%，以利保持呼吸道溼潤。痰粘稠者，可配置生理鹽水250ml加a-糜蛋白酶8000u、慶大黴素16萬U，置呼吸機溼化器加溫吸入，每30分鐘一次；或將上面配好的液體直接滴注氣管內，每隔10～15min間斷注入1～2ml，24h總量掌握在250～300ml。根據患者痰液的粘稠度情況決定霧化吸入種類及吸入次數，以防吸入性肺部感染。
        2.4應用呼吸機的護理對多發性肋骨骨折致胸壁塌陷出現反常呼吸，但無血、氣胸患者，採用經鼻或經口氣管插管、呼吸機輔助呼吸，效果良好。一般患者用容量控制型，患者無自主呼吸用A/C模式，潮氣量10ml/kg，頻率10～14次，維持患者SPO2於95%～100%。有自主呼吸但SPO2＜90%時用SIMV模式，通氣量設為6～10L/min。如通氣過程中氣道壓力過低，患者有明顯的喉鳴音，通常為氣管導管過細所致氣管漏氣、氣囊漏氣[4]，應注意維持呼吸道嚴密不漏氣，以確保機械通氣的有效實施。改變體位時防牽拉脫管，定時吸除呼吸道內分泌物，定時溼化氣道。在吸痰前後分別吸純氧3min，以減少患者因吸痰操作而引起缺氧。患者病情好轉可拔管時，用紗布或軟木塞堵管口，觀察2～3天如無呼吸困難可將管拔出，拔管後仍注意呼吸情況，如有呼吸困難及時處理。
        3 小結
        胸腦複合傷患者通常傷情嚴重、病情變化快，呼吸道梗阻是搶救失敗的主要原因。要保持呼吸道通暢，吸痰是呼吸道護理中非常重要的最基本的操作，人工氣道及呼吸道溼化可及時、有效地為吸痰提供了有利條件；正確使用呼吸機及嚴密觀察病情，及時解除患者的呼吸道梗阻為搶救贏得了寶貴時間。
參考文獻
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[3]童孜蓉.重型顱腦損傷患者的呼吸道管理.江蘇醫藥，2006，32（3）：296.
[4]任衛紅，周麗.機械通氣中通氣量報警訊號原因分析及對策.護理研究，2004，18（2）：256～257.