溶血性貧血怎麼治療

　　自身免疫性溶血性貧血 ***autoimmune hemolytic anemia, AIHA ***是由於各種原因導致機體內產生與自身紅細胞抗原結合的自身抗體，造成紅細胞破壞的溶血性疾病。兒童時期發病率約為1:80000,發病數約佔全部溶血性貧血的25%,80%發生於10 歲以下，男孩多於女孩。我們一起來了解。

　　【診斷程式】

　　步驟一是不是自身免疫性溶血性貧血→重要疑診線索

　　患兒面色蒼白，軟弱乏力，血紅蛋白尿***醬油色樣、葡萄酒樣或濃茶樣***，常伴有黃疸和肝脾腫大，以脾臟腫大為主。一般根據病情急緩分為兩型：

　　①急性型常為3歲以下的嬰幼兒，男性兒童佔多數。發病前1——2 周有前驅感染 ,尤其是病毒感染史。起病急，發熱、寒戰、嘔吐、腹痛 ,進行性貧血，黃疸，脾腫大，常發生血紅蛋白尿，重者可出現急性腎功能不全。

　　②慢性型多見於年長兒，原發性者佔多數。起病緩慢，表現為進行性或間歇性溶血，常伴有血紅蛋白尿。反覆感染加重溶血、貧血及黃疸。慢性型者病程常在3個月以上。

　　步驟二能不能不是自身免疫引起的溶血性貧血→排除線索

　　遺傳性球形紅細胞增多症：貧血、黃疸、脾腫大，外周血出現球形紅細胞。有陽性家族史、Coombs試驗陰性可與AIHA區別。

　　G6PD 酶缺陷症：X 連鎖不完全顯性遺傳，有進食蠶豆或氧化型藥物史，Coombs試驗陰性，G6PD 酶活性顯著降低。

　　海洋性貧血：小細胞低色素性貧血，呈慢性經過，紅細胞鹽水滲透試驗脆性降低，血紅蛋白電泳HbF 或HbH 異常升高，Coombs試驗陰性。

　　步驟三確診的重要依據

　　1.血常規呈正細胞正色素性貧血。急性型患者多為重度或極重度貧血***Hb <30g/L ***，慢性型患者貧血多較輕。網織紅細胞急性型者可達20%～30%，甚至高達60%～80%, 慢性型者升高不明顯，反可降低。外周血塗片紅細胞大小不等，可見到多量的球形紅細胞，也可見到有核紅細胞、嗜多彩紅細胞及紅細胞碎片，白細胞和血小板計數多為升高。

　　2.抗人球蛋白試驗***Coombs 試驗***分為直接和間接兩種。前者是檢測患者紅細胞表面的不完全抗體，後者是檢測患者血清中游離的不完全抗體，這兩種試驗在AIHA 患者大多呈陽性，尤其是直接試驗陽性是診斷AIHA 強有力的證據。

　　3.其它檢查骨髓象紅細胞系統顯著增生，以中晚幼紅細胞增生為主，粒紅比例降低甚至倒置。紅細胞鹽水滲透試驗脆性增高，血清間接膽紅素和總膽紅素升高。

　　步驟四病因診斷

　　原發性AIHA:病因不明。

　　繼發性AIHA:繼發於病毒感染***鉅細胞病毒、肝炎病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、EB 病毒等***;細菌性感染***傷寒、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核病等***;支原體肺炎 ;風溼 >性疾病***系統性紅斑狼瘡、類風溼病等***;藥物***青黴素、氯黴素、磺胺類、甲基多巴等***;免疫缺陷性疾病和腫瘤性疾病***如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病等***。

　　步驟五臨床評估

　　溫反應性抗體***簡稱溫抗體***：主要是IgG ,是一種不完全抗體，與紅細胞發生反應最適宜溫度為37 ℃ ,主要引起血管外溶血，臨床上溫抗體型AIHA佔80%以上。

　　冷反應性抗體***簡稱冷抗體***：主要是IgM,是一種完全抗體，與紅細胞發生反應的最適宜溫度為4℃，主要引起血管內溶血。冷抗體又分為兩種：一種在低溫時使紅細胞發生凝集者稱為冷凝集素，可直接與迴圈中紅細胞發生凝集，引起冷凝集素病。另一種直接使紅細胞發生溶血者稱為冷熱溶血素，見於陣發性寒冷性血紅蛋白尿。

　　冷凝集素病：多見於5歲以下兒童。常繼發於傳染性單核細胞增多症、鉅細胞病毒感染、支原體肺炎等。起病急，主要表現為受冷後耳廓、鼻尖、手指、足趾末端發紺和雷諾徵象，隨環境溫度升高而消失。臨床經過呈自限性，可有程度不同的黃疸和貧血，隨原發疾病痊癒而消失。

　　陣發性寒冷性血紅蛋白尿：在1歲以後小兒可發病，也有原發性患者。受冷後急驟起病，突出表現為發熱、寒戰、腹痛、腰背痛、貧血和血紅蛋白尿，大多數持續數小時即可緩解，以後遇冷可再復發。

　　【治療程式】

　　原發病治療：認真尋找病因，積極治療原發病。

　　腎上腺皮質激素：仍然為治療AIHA首選藥物。潑尼鬆每日2mg/kg,分2——3次口服。有效者溶血停止，血紅蛋白每週上升20——30g/L.嚴重病例在治療初期短程應用較大劑量激素靜脈滴注***氫化可的鬆每日20mg/kg 或地塞米松0.75mg——1.5mg/kg***，也可用大劑量甲潑尼龍衝擊治療，劑量為每日20——40 mg/kg,靜脈點滴3——5天，以後改潑尼鬆口服。

　　大劑量靜脈丙種球蛋白適用於激素治療無效的病例。每日400mg/kg,靜脈點滴，連用5日為一療程。每隔7——10日用藥一療程，連用4個療程。

　　免疫抑制劑對激素治療無效或需較大劑量激素維持者可予免疫抑制劑治療。硫唑嘌呤每日2——3mg/kg口服;環磷醯胺每日2——3mg/kg口服，或每次10——15 mg/kg靜脈注射，每週一次;有效後維持2——3 個月。環胞素A每日3——9mg/kg,分2次，療程3——4月。

　　脾切除適應證：① 對激素治療有禁忌者;② 激素治療無效者或需較大維持劑量者;③激素與免疫抑制劑聯合治療仍不能控制溶血者;④正規激素療法仍經常反覆發作者。溫抗體型患者切脾後約50%的原發性者、30%的繼發性者可緩解，冷抗體型患者切脾後僅有少數病例有效。

　　輸紅細胞適用於嚴重貧血危及患者生命時。輸注洗滌紅細胞，每次5——10ml/㎏。

　　血漿置換或換血療法

　　其它治療：抗淋巴細胞球蛋白***ALG ***、抗胸腺細胞球蛋白*** ATG ***、胸腺切除、脾區放療等。

　　【臨床經驗與注意事項】

　　1.潑尼鬆連續服用4周無效時應改用其它療法。如有效則繼續服藥，直到維持血紅蛋白穩定在100g/L以上和網織紅細胞下降，即可將潑尼鬆用量減半，以後再緩慢減量。持續穩定者可於病程兩個月後停藥。在減量中如有復發，應恢復到最後一次有效劑量，直至再獲得療效為止。凡需長期服用的，儘可能隔日頓服以減少腎上腺皮質激素的副作用。副作用主要表現為高血壓、向心性肥胖，容易併發感染，誘發或加重潰瘍病等。

　　2.應用免疫抑制劑治療時，注意觀察血象和防治感染。長期烷化劑治療可誘發惡性腫瘤，應予重視。

　　3.AIHA患者紅細胞表面的抗原位點可被抗體阻斷。因此血型鑑定及交叉配血會出現困難，遇到這種情況。應將患者紅細胞用生理鹽水充分洗滌去除表面的抗體後再確定血型。輸血速度宜慢***兒童最初15——20分鐘內輸入5ml***、輸血量宜少***一般每次2——3ml/kg *** ,並可加用小劑量地塞米松。輸血期間應嚴密觀察有無溶血現象發生