什麼是敗血症_治療方法2

　　6、真菌敗血症

　　一般發生在嚴重原發疾病的病程後期，往往是患肝病，腎病，糖尿病，血液病或惡性腫瘤的慢性患者或是嚴重燒傷，心臟手術，器官移植的患者，多有較長時間應用廣譜抗生素，腎上腺皮質激素及***或***抗腫瘤藥物的歷史，因此患者幾乎全部都是機體防禦功能低下者，且發病率近年來有升高趨勢。真菌敗血症的臨床表現與其他敗血症大致相同，且多數伴有細菌感染，故其毒血癥症狀往往被同時存在的細菌感染或原發病徵所掩蓋，不易早期明確診斷。

　　因此當上述患者罹患的感染，在應用足量的適宜的抗生素後仍不見好轉時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培養，痰還可做直接塗片檢查有無真菌菌絲和孢子，如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時，則致病原即可明確。病損可累及心，肺，肝，脾，腦等臟器及組織，形成多發性小膿腫，也可併發心內膜炎，腦膜炎等。

　　7、敗血性休克

　　敗血性休克是由某種特定細菌產生的毒素、細胞因子等引起敗血症致使患者血壓下降到威脅生命的低水平。敗血性休克常見於新生兒、50歲以上的人，以及有免疫功能受損的人。敗血症如發生在白細胞計數低的患者更加危險，如癌症患者，進行抗癌化療者，慢性病患者，如糖尿病或肝硬化。

　　敗血性休克時血管擴張後血壓下降，儘管此時心率加快，心排除量增加。血管亦可多為通透性增加，使血流中液體成分漏入組織引起水腫。人體重要器官的血流，特別是腎臟和大腦減少。最後，血管收縮以試圖升高血壓，但因心臟泵出的血量減少，以致血壓仍然很低。

　　敗血性休克的最初指徵，甚至在血壓下降前24小時以上，即有精神狀態改變和紊亂，這是由腦部的血流減少引起。心臟排出的血量增加，但因血管擴張血壓反而降低。病人往往有呼吸加快，以致撥出過多二氧化碳，血中二氧化碳的含量減少。早期的症狀有寒戰，體溫迅速升高，皮膚髮熱潮紅，儘管血輸出量增加但尿量卻減少。在後階段，體溫常降至正常以下。休克進一步惡化可導致各種器官衰竭，包括腎臟***表現尿量很少***、肺***表現呼吸困難和血氧含量減低***和心臟***表現體液貯留和水腫***，在血管內可形成凝血過程。

　　化驗血發現白細胞增高或降低，血小板計數減少。代謝消耗性產物在血中的水平***如尿素氮***在腎衰竭時持續升高。心電圖顯示心律不齊，表明心肌的血供不足。血培養可鑑定感染的細菌。

　　敗血症的治療

　　1、基礎治療與對症治療

　　敗血症患者的體質差，症狀重，病情需持續一段時間，故在應用特效抗菌治療的同時，還需注意補充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白***白蛋白***、血漿或新鮮全血以補充機體消耗、供給能量、加強營養、支援器官功能，及時糾正水與電解質紊亂，保持酸鹼平衡，維持內環境穩定。有休克、中毒性心肌炎等嚴重毒血癥表現時，可予升壓藥、強心藥及***或***短程腎上腺皮質激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮靜止痛劑。需加強護理，注意防止繼發性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及壓瘡等。

　　2、抗菌治療

　　疑診敗血症時，針對性的抗菌藥物選擇是治療成功的關鍵，最好抗菌藥物應用之前留取血培養。

　　***1***抗菌藥物應用原則 ①針對性用藥及時應用針對性強的抗菌藥物是治療敗血症的關鍵，結合臨床表現及前期治療反應予以調整。②聯合用藥對病情危重者宜選取兩種抗菌藥物聯合應用***三聯或四聯應用的必要性不大***。③足量足療程用藥致病菌應是殺滅，而不是一時抑制，故抗菌藥物的使用應足量，開始時劑量應偏大，分次靜脈點滴投予，療效宜長，一般3周以上，或在體溫正常，症狀消失後，再繼續用藥數天。有遷徙性病灶者，除區域性治療外，全身用藥也應酌情延長。

　　***2***抗菌藥物的選擇 ①葡萄球菌敗血症因金葡球菌能產生β-內醯胺酶的菌株已達90%左右，故青黴素G對其療效很差。而第一、二代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內醯胺酶的作用，對其敏感的菌株可達90%，故現常選用頭孢唑林、頭孢氨苄、頭孢呋辛或頭孢克洛等，也可選擇氟喹諾酮類進行治療，還可聯合應用阿米卡星、慶大黴素。對耐甲氧西林的金葡菌一般首選萬古黴素，另外可選擇的藥物包括利奈唑胺、達託黴素和替加環素。②革蘭陰性桿菌敗血症第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性，敏感率一般大於90%，第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血症可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大黴素或阿米卡星聯合。綠膿桿菌敗血症時選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶，頭孢吡肟或碳青酶烯類較好。或將上藥與氨基糖甙類抗生素伍用，療效也好。左氧氟沙星、環丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。③厭氧菌敗血症常呈複數菌混合感染，選藥時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血症當真菌與細菌感染同時存在時，選藥需兼顧。

　　3、其他治療

　　***1***藥物如抗內毒素單抗，白介素-1***IL-1***受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。

　　***2***區域性治療對原發性或遷徙性的化膿性病灶，待成熟後均應及時切開引流。化膿性心包炎、關節炎、膿胸及肝膿腫在引流後區域性還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染，應考慮手術解除阻塞。

　　***3***基礎疾病治療

敗血症的治療方法