結腸癌和直腸癌的區別

　　直腸癌和大腸癌通常有哪些區別?直腸癌是消化道中比較常見的一種惡性腫瘤，該病發病率非常高，佔眾多消化道癌症中的第二位，而且直腸癌的臨床症狀非常多見，主要以便血、排便習慣改變，便意頻繁及便前肛門有下墜感的感覺。下面是小編為大家整理的關於歡迎閱讀!

　　結腸癌與直腸癌的不同

　　結直腸癌***CRC***是全球第三大腫瘤，其中三分之一是直腸癌。部分生物學特性和臨床特徵顯示直腸癌不同於結腸癌。荷蘭的 Tamas 醫師在 Cancer Treat Rev 雜誌上發文，討論並總結了直腸癌和結腸癌的生物學及臨床行為異同，並行進一步細分以對今後的實踐工作進行指導。

　　過去 20 年裡直腸癌和結腸癌的生存得到明顯提高，5 年疾病特異性總生存率分別為 61% 和 59%，但仍有很大提升空間。下面就直腸癌和結腸癌的轉移及治療部分進行簡要概述。

　　轉移模式

　　大腸靜脈迴流至門脈系統，所以 CRCs 血行播散的第一站通常是肝臟，然後是肺、骨和其它位置，甚至是腦。但是遠端直腸腫瘤可以初起就轉移至肺，因為直腸下靜脈可以直接回流至下腔靜脈。對 567 例結腸癌和 1013 例直腸癌的分析顯示，11.5% 的直腸癌存在肺轉移，而只有 3.5% 的結腸癌有肺轉移。

　　有研究發現：直腸腺癌相對於結腸腺癌只增加肺轉移風險，KRAS 在原發腫瘤和肺轉移灶中的不一致性達 32.4%，而原發腫瘤和其它位置轉移灶的 KRAS 不一致性僅為 12.3%。還有研究顯示原發 CRCs 和肝轉移灶間 KRAS 一致性高達 95%，說明原發腫瘤、肝臟轉移灶中 KRAS 突變與肝外轉移中的 KRAS 突變不同，原發腫瘤和肺轉移灶間 KRAS 突變的不同更常見於直腸癌。

　　新輔助治療和手術治療

　　當內鏡檢查並經病理證實存在腫瘤時，原發於直腸和結腸的腫瘤在分期和治療上存在顯著差別。直腸位於狹窄的盆腔，由大量重要的結構包繞，如大血管、神經、膀胱、內生殖器官和骶骨，所以直腸癌的區域性治療更具有侵襲性。新輔助短程放療或放化療後行全直腸繫膜切除***TME***是現在治療區域性進展期直腸癌的標準方案，5 年區域性複發率<10%。

　　直腸癌的新輔助治療和手術治療的選擇要根據區域性復發風險來確定，需準確術前評估 T、N 狀態和手術環周切緣***CRM***。不同於結腸腫瘤，術前直腸內超聲***EUS***和 MRI 對直腸腫瘤分期診斷非常關鍵。EUS 能鑑別只侵犯至粘膜下層***T1***的表淺腫瘤，這類腫瘤可以經肛門內鏡顯微手術***TEM***治療，EUS 還能鑑別腫瘤是否侵犯至固有肌層。

　　有 meta 分析顯示，MRI 評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達 94%，並且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結構，所以 MRI 是標準的術前評估非表淺型直腸腫瘤的手段，如侷限於腸壁的大腫瘤***T2***、腫瘤穿透肌層***T3***、腫瘤穿透髒層腹膜***T4a***及腫瘤侵犯鄰近器官***T4b***。

　　有研究已明確了術前 MRI 預測CRM 和淋巴結狀態的準確程度。MERCURY 試驗中 374例直腸癌患者通過行 MRI 檢查來預估組織病理學的 CRM，結果顯示 MRI 影象上如果原發腫瘤距直腸繫膜筋膜>1 mm，則 CRM 腫瘤侵犯的風險很低。故 MRI 用於術前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸繫膜筋膜間的關係，是能否行 TME 的解剖基礎。

　　同結腸癌相比，直腸癌術前淋巴結狀態對是否選擇新輔助治療的影響更大。有 meta 分析顯示在盆腔 MRI 影象上按照淋巴結大小進行直腸癌 N 分期的準確度為 57%～85%，為中等敏感性，這是因為MRI 很難發現那些<5 mm 的淋巴結轉移，而直腸癌大部分發生轉移的淋巴結都小於 5 mm。

　　轉移性結腸癌常常因某些原因而行姑息性結腸切除術，然而由於直腸癌術後併發症風險高，TME通常僅作為治癒性手段來實行。因為直腸癌肺轉移風險更高，為了準確分期，在實行治癒性 TME 手術前要明確有無肺轉移、肝轉移，幾大指南都推薦首選腹部 CT 和肺 CT 進行術前檢查。

　　術後化療

　　淋巴結陽性***III 期***結腸癌，全身輔助性化療能改善生存，術後 8 周內開始化療，5-FU、亞葉酸、奧沙利鉑***FOLFOX***或卡培他濱、奧沙利鉑***CAPOX***方案每三週一次，共 24 周，總生存獲益達 5%～25%。

　　最近一項回顧性研究顯示 II-III 期 MSI 結腸癌患者，術後行 FOLFOX 方案化療同單純手術相比能改善無復發生存，而單藥 5-FU 治療沒有生存獲益。所以荷蘭結腸癌指南推薦 MSI、II-III 期結腸癌患者當對奧沙利鉑治療有禁忌時，不必接受輔助性 5-FU 單藥治療。

　　直腸癌患者接受了新輔助放療或放化療後是否還要接受輔助性化療仍有爭議。因為在接受了新輔助治療和複雜的 TME 手術治療後，患者的恢復期延長，輔助性化療前的休息期大約要持續 20 周。而且新輔助放化療和 TME 手術後，輔助化療的劑量通常需要降低。

　　因臨床試驗存在各種侷限性，各臨床研究結果也不盡相同，目前 ESMO 和 NCCN 指南仍推薦直腸癌進行輔助性治療，但荷蘭指南則不再推薦直腸癌進行術後輔助治療。

　　全身治療

　　對於轉移性直腸癌和結腸癌，採用全身化療或採用 EGFR 抑制劑和抗血管生成藥物治療沒有區別。但有些問題值得進一步探討：是否直腸癌具有不同的轉移模式，直腸癌藥物靶點是否與結腸癌相同，放療後發生轉移的直腸腫瘤對全身治療的敏感性是否和結腸癌一致。

　　對 399 例化療耐藥的轉移性 CRC患者進行回顧性分析，比較西妥昔單抗單藥治療與最佳支援治療，結果發現 KRAS 野生型的原發腫瘤位置不同西妥昔單抗的有效性不同：遠端腫瘤的無進展生存 5.4 個月，而近端腫瘤為 1.9 個月。

　　另有一項前瞻性和一項回顧性研究也得出了類似結果，中位無進展生存和總生存都是遠端型結腸癌優於近端。遠端結腸、直腸腫瘤的 HER 家族成員的擴增頻度高於近端結腸腫瘤、表皮調節素過度表達、EGFR 訊號更強，這些可能解釋了上述治療結果的差別。

　　靶向治療

　　持續的血管生成是腫瘤微環境的關鍵特徵，驅動著腫瘤的生長和轉移。VEGFA 是主要的血管生成調節因子，它與內皮細胞上的 VEGFR2 結合。而貝伐單抗可用於對抗 VEGFRA。回顧性研究顯示原發腫瘤位於乙狀結腸和直腸的患者可明顯獲益於貝伐單抗的治療，但也有回顧性研究認為貝伐單抗的作用與原發腫瘤位置無關。

　　目前的治療客觀現實是原發直腸腫瘤經常會接受放射治療，而結腸腫瘤則不會，這可能導致腫瘤微環境的不同。

　　低氧誘導的腫瘤治療如放療能增加腫瘤表達 CXCR4 和 CXCL12。有研究顯示盆腔放療後行貝伐單抗、卡培他濱、奧沙利抗的全身化療能上調腫瘤細胞的 CXCL12 表達。這表明損毀腫瘤細胞與其微環境間的相互作用可能是今後直腸癌治療的研究重點。

　　目前 CXCR4 抑制劑CTCE-9908 和 CXCR4 肽段拮抗劑LY2510924 進行的 I 期臨床試驗顯示，其藥物耐受性良好。但需要更多研究證實 CXCR4/CXCL12 在直腸癌中的作用，是否抑制 CXCR4/CXCL12 能增加傳統治療的有效性。

　　總結

　　在進行了新輔助放療或放化療後，直腸癌的特徵就不完全同於結腸癌。目前缺少明確證據表明術後輔助化療在直腸癌中的作用，可能與新輔助放化療和手術恢復造成化療過度延遲有關，這種延遲可以通過新輔助全身化療來彌補，目前 RAPIDO 研究正在進行驗證。

　　直腸腫瘤侵犯直腸繫膜筋膜的程度和淋巴結是否轉移對直腸癌預後特別重要，是進行新輔助治療時選擇治療方案的二個主要標準。高分辨 T2 加權盆腔 MRI 是術前評估直腸繫膜筋膜受累的可靠依據。

　　對直腸癌患者來說，進行 TME 手術前除外遠處轉移是必要的。直腸癌更易發生單純肺轉移，所以應採用肺 CT 進行評估。

　　目前不清楚是否可以根據結腸癌還是直腸癌這種解剖位置的不同來選擇不同的靶向治療，已知的包括 KRAS、PIK3CA 和 FBXW7在內的 CRC 基因突變模式，在結腸癌和直腸癌間沒有顯著差別。然而近端和遠端結腸癌的分子特徵差別顯著，直腸癌的內在生物學特性和相關藥物靶點可能與遠端結腸癌更相似。

　　無論是結腸癌還是直腸癌，都存在原發腫瘤和轉移灶間突變狀態的差別。如原發腫瘤和肺轉移灶間存在較高的 KRAS 突變差別，直腸癌可能更明顯，因為直腸癌肺轉移發生率高於結腸癌，在實際工作中要優先檢查肺轉移灶 KRAS，因為抗 EGFR 治療只適用於沒有 KRAS 突變的患者。還有研究顯示 PIK3CA 和 FBXW7 在原發腫瘤和轉移組織中也存在不同，化療會加大這種差別。

　　總之，CRC 並不是一種單一的疾病，進一步的深入研究將有助於確定輔助治療或是轉移性治療時的最優治療方案。