肺通氣功能障礙指標研究進展

　　肺功能檢查是呼吸內科重要的檢查方法之一。下面小編為大家介紹一下肺通氣功能障礙，希望對你有幫助。

　　一、阻塞性通氣功能障礙的診斷

　　1.FEV3: 氣道阻塞早期多表現為小氣道功能障礙。由於小氣道總橫截面積大，對氣流的阻力僅為總氣道阻力的 20% 以下，因此在病變的早期，FEV1 和 FEV1/FVC 並無明顯下降。近半個世紀以來，人們一直在尋找一種敏感可靠的檢測輕度阻塞性肺功能異常的指標。大多數研究關注於 FEF25-75，目前公認的小氣道功能障礙的判斷也依靠於此，但由於 FEF25-75 特異性欠佳，一直未能成為輕度肺功能異常的早期判斷指標。

　　1984 年美國臨床肺功能手冊中推薦使用 FEV3/FVC 及其 95%CI，並認為其更優於 FEF25-75。Lam 等對中國成人的研究結果表明，以 FEV1/FVC< 正常低限作為診斷阻塞性通氣功能障礙的參照，FEV3/FVC< 正常低限的敏感度為 78.5%，特異度為 92. 6%，陽性預測值為 65. 3%，陰性預測值為 96%。

　　而進一步的分組研究結果提示，在 FEV1 佔預計值 % 為 70%- 80% 組和 50%-70% 組，其敏感度更高，分別為 95. 9% 和 90%，因此作者認為 FEV3/FVC 可被用來做氣道阻塞***尤其是輕中度氣道阻塞***的篩選。Morris 等對 13 302 例成人肺功能資料分析的結果顯示，FEV3/FVC 降低組較正常組 TLC 佔預計值 %、RV、RV/TLC 增高，FEV1 佔預計值 %、深吸氣量、彌散功能降低，提示 FEV3/FVC 降低時已發生早期氣道陷閉、過度充氣和氣體交換受損。

　　對於無限制性通氣功能障礙的患者，FEV3/FVC 與 FEV1/FVC 相比，作為阻塞性通氣功能障礙判定指標的敏感度為 91. 0%，特異度為 90. 4%，陽性預測值為 83. 3%，陰性預測值為 95. 1%，用 FEV3/FVC 診斷阻塞的比例為 92. 43%，而用 FEV1/FVC 降低判斷阻塞的比例僅為 84. 34%。該研究認為 FEV3/FVC 是早期識別氣道疾病的敏感指標，應該成為一項常規測量的肺功能指標，當 FEV1/FVC 比值正常時，FEV3/FVC 可以作為識別輕度氣道阻塞的標準。

　　目前關於 FEV3 的研究仍處於探索階段，雖然一些研究已經明確 FEV3 可以用作氣道受阻的篩選或早期氣道受損的指標，但並沒有相關對照研究充分說明 FEV3/FVC 較目前公認的指標***如 FEF25-75***有何優勢，因此現階段 FEV3 仍難以取代既往的指標。

　　2.FEV6：ATS/ERS 肺功能指南中，阻塞性通氣功能障礙的診斷標準是 FEV1/FVC 降低，慢性阻塞性肺疾病全球倡議 ***GOLD*** 標準則將 FEV1/FVC< 70% 定義為氣流受限。為保證準確性，ATS 指南中提出記錄時間應該足夠長從而達到容量平臺***容量 - 時間曲線容量變化< 25ml 持續≥1 s***，成人呼氣時間應不少於 6s，但並未明確 FVC 測試停止的時間。

　　患者完成一次合格的檢查一般需要用力呼氣 20 s 以上，老年或者嚴重氣道阻塞的患者很難完成，部分患者甚至有發生暈厥的危險。因此尋找一個可靠且安全的指標成為一項亟須解決的難題。

　　1993 年 Schapira 等的橫斷面研究發現當用力呼氣時間達 6s 時可以最大程度正確診斷氣道受限，且 60 歲以上人群敏感度更高。1999 年，Hankinson 等通過第三次美國健康與營養協會調查 ***NHANESⅢ*** 的肺功能資料得出 FEV6 的預計值公式及相關引數的參考值方程，提出了採用 FEV6、FEV1/FEV6 替代 FVC 和 FEVl/FVC 的設想。2000 年一項國家肺健康教育計劃的調查提出 FEV6 與 FEV1/FEV6 可以替代 FVC 與 FEV1/FVC 診斷氣流受限。

　　由於 FEV6 具有操作簡便、重複性好、安全性高等優點，受到廣大學者的關注並相繼展開一系列研究，多數研究得到肯定結果。Kishi 等對日本成人肺功能的分析提示 FEV6、FEV1/FEV6 與 FVC 和 FEV2/FVC 有明顯相關性***r 值分別為 0. 998、0.989，均 P<0.01***。

　　採用 FVC 佔預計值 %<80% 和 FEV1/FVC< 70% 判斷限制性或阻塞性通氣功能障礙，FEV6 佔預計值 % 敏感度 0.995，特異度 0.983，陽性預測值 0. 832，陰性預測值 1.000; FEV1/FEV6 的敏感度 0.942，特異度 0. 971，陽性預測值 0.787，陰性預測值 0.993。

　　Aghili 等的研究提示 FEV1/FEV6 判斷阻塞性通氣功能障礙的臨界點為 71%，FEV1/FEV6 敏感度 95.5%，特異度 99. 4%，陽性預測值 99. 3%，陰性預測值 96.3%。Perez-Padilla 等的隨訪研究則發現 FEV1/FEV6 在診斷氣道阻塞方面較 FEV1/FVC 更加穩定。

　　一項較大規模的薈萃分析搜尋了 Medline、Embase、Web of Science 和 Cochrane Controlled Clinical Trials Register Database 四個電子資料庫並回顧了實證醫學資料庫，截至 2008 年 3 月共 11 項包括 31 333 例肺功能研究入選。結果 FEV1/FEV6 在診斷氣道阻塞方面的敏感度 0.89***95% CI，0. 83-0.93***;特異度 0.98 ***95% CI，0.95-0.99***;陽性似然比 45. 46***95% CI，18. 26-113. 21***;陰性似然比 0.11***95%CI，0.08-0.17***;診斷比值比 396. 02***95% CI，167. 32-937. 31***;診斷評分 5.98***95% CI，5.12-6.84***，提示 FEV6/FVC 可替代 FEV1/FVC 評估氣道阻塞。

　　但該薈萃分析發表沒多久就有學者在 Chest 上發表評論提出質疑：***1*** 薈萃分析 11 個實驗中的 5 個採用 FEV1/FVC<70% 這一固定值來判斷阻塞，降低了 FEV1/FVC 的敏感度。***2*** FEV6 必定小於 FVC，因此可以預見 FEV1/FEV6 假陽性的數量值應為零，但在納入薈萃分析的一項研究這個值達到了總樣本的 30%。

　　***3*** 氣道阻塞早期，呼氣流速的降低多發生於用力呼氣 6s 以後，FEV1/FEV6 降低早期診斷的敏感度。***4*** 未發表的研究沒能納入薈萃分析，導致結果產生偏移。薈萃分析的作者回應造成假陽性數值不為零的原因是由於 FEV1/FVC 採用固定數值造成的，對於早期診斷敏感度差的問題，作者表示 FEV6 的提出是基於部分患者 FVC 完成困難，所以 FEV6 更適用於這類患者。

　　同時也有一些研究者持反對意見。Morris 等研究發現，阻塞性通氣功能障礙患者***FEVl/FEV6 和/或 FEVI/FVC 下降***中，僅表現為 FEV1/FEV6 下降的佔 3.8%，而僅 FEV1/FVC 下降的佔 14. 4%，兩項均下降者 FEVl 下降更明顯。僅 FEV1/FEV6 下降組較僅 FEVl/FVC 下降組 FEV1、DLCO 更低，RV/TLC 更高且差異均有統計學意義。

　　因此，作者認為 FEV1/FEV6 在診斷氣流阻塞上不如 FEV1/FVC 敏感，FEV1/FEV6 不能替代 FEV1/FVC 作為氣道阻塞的診斷標準，但可以幫助判定受試者是否有嚴重的空氣滯留和彌散功能異常。

　　雖然 FEV1/FEV6 能否替代 FEV1/FVC 判定阻塞性通氣功能障礙仍需進一步研究，但由於 FEV6 的相對安全性，對於老年和嚴重阻塞性通氣功能障礙患者，仍是一個值得測量的指標。

　　二、混合性通氣功能障礙阻塞程度的判定

　　2005 ATS/ERS 肺功能指南中阻塞性通氣功能障礙嚴重程度的判定主要依靠 FEV1 佔預計值 %。但是混合性通氣功能障礙的患者，FEV1 的降低受阻塞和限制兩方面的影響，所以僅憑 FEV1 佔預計值 % 來判斷將高估氣道阻塞的嚴重程度，導致臨床分級過高，造成過度治療。因此，準確判斷混合性通氣功能障礙患者的阻塞程度具有重要意義。

　　理論上講，FEV1 作為 FVC 的一部分，應該與 TLC 成比例降低，但是由於限制性疾病經常導致 FEV1/FVC 升高，FEV1 實際降低是小於 TLC 減低的。為此，Gardner 等對已發表的特發性肺間質纖維化患者肺功能進行分析，發現平均 AFEV1/ATLC 等於 0.93。

　　於是 Gardner 等提出使用上述指數校正 FEV1 由於 TLC 降低所減少的部分，那麼剩餘的 FEV1 降低部分將完全由阻塞性通氣功能障礙造成，校正後的 FEV1 將更準確地判斷阻塞程度。作者使用校正公式***校正 FEV.=1.07×TLC 佔預計值 %***計算出 199 例混合性通氣功能障礙患者的 FEV1，根據 ATS/ERS 標準，校正前 76% 的患者屬於重度或極重度阻塞性通氣功能障礙、11% 屬於輕或中度，而校正後僅 33% 的患者仍被劃分為重度或極重度、45% 變為輕中度，高達 83% 的分級結果發生改變。

　　為評價校正 FEV1 的準確性，作者使用判斷空氣瀦留程度的指標 RV/TLC 來判斷阻塞性通氣功能障礙的嚴重程度，結果顯示校正 FEV1***r2=0. 42***、未校正 FEV1***r2=0. 36，P=0.01***，提示校正 FEV1 能更正確地評價氣道阻塞程度。

　　該研究為如何正確評價混合性通氣功能障礙患者的阻塞障礙程度奠定了基礎，但存在樣本量小、校正公式的確定僅基於特發性肺間質纖維化患者、研究結果缺乏根據新的評價標準分級後治療效果的臨床資料等問題，尚需進一步探討。

　　三、非特異性通氣功能障礙

　　在臨床工作中，經常會遇到 FEV1、FVC 成比例降低，其比率正常，且 TLC 正常的肺功能。按目前公認的標準，這類肺功能既不屬於阻塞性通氣功障礙，也不屬於限制性通氣功能障礙。20 世紀 70 年代開始有學者報道此類肺功能。近年來 Hyatt 等提出非特異性肺功能的定義，即 FEV1/FVC 和 TLC 正常，但 FVC 或 FEV1 降低，或者兩者均降低的肺功能。

　　既往，NSPF 雖然被觀察到是一種截然不同的型別，但並沒有得到足夠的認識。ATS/ERS 在關於肺功能測試結果的解釋中認為 NSPF 發生率低，代表吸氣或呼氣不充分，在診斷流程中將其歸為阻塞性通氣功能障礙。

　　隨著對這類肺功能研究的深入，NSPF 的一些特點逐漸被人們所認識。Hyatt 等研究發現符合 FEV1 和 FVC 均降低且彌散功能正常的 NSPF 佔同期肺功能結果的 9.5%，Aaron 等的研究則提示符合 FVC 下降的 NSPF 佔肺功能結果的 6. 06%，提示 NSPF 並不是一種少見現象。

　　Iyer 等對 1 284 例 NSPF 患者進行的一項平均隨訪時間為 3.6 年的研究顯示，隨訪結束時 64% 的患者肺功能仍表現為 NSPF。因此有學者提出，NSPF 是一類獨立的、穩定的肺功能型別，現有指南將此類患者歸類為阻塞性通氣功能障礙是欠妥當的。

　　目前 NSPF 的形成機制不詳。現有研究已觀察到 NSPF 中 FEV1 與 FVC 成比例降低，最大呼氣流量容積 ***MEFV*** 曲線降支斜率平行左移，其斜率與 FEV1/FVC 相同，故 FEV1/FVC 仍然正常;RV、RV/TLC 較正常升高;TLC 雖然在正常範圍，但屬於正常低限;若採用緩慢呼氣法測定肺活量，RV 將明顯降低，採用 FEV1/SVC 替代 FEV1/FVC 作為判斷標準，NSPF 的診斷將減少 50%。

　　因此，大多數學者認為 NSPF 的形成可能與小氣道功能障礙有關，同時存在限制因素。也有學者提出部分氣道受累的理論，認為 NSPF 患者用力呼氣早期受累氣道提前關閉，導致殘氣量增加，而剩餘氣道完全正常，呼氣中期流速和容量均成比例性減低，從而產生正常的 FEV1/FVC。

　　臨床方面，國外的研究結果提示 NSPF 與氣道疾病及肥胖有關，吸菸者易發生。Hyatt 等對隨機抽取的 100 例 NSPF 患者臨床情況的分析顯示，56% 的患者支氣管擴張試驗陽性或患有哮喘，68% 的患者患有氣道疾病。非氣道疾病組 TLC 雖然正常，但屬於正常下限，這類患者肥胖和吸菸者比例較高。

　　但是國內的研究認為肥胖對 NSPF 影響有限，年齡和吸菸可能是其影響因素，且沒有發現 NSPF 在疾病及影像學方面存在特異性，NSPF 可以見於肺結構正常、沒有肺部疾病的人群，也可見於嚴重肺部結構病變或各種肺部疾病的患者。由此可見，目前的研究雖然證實了 NSPF 較為常見且肺功能指標存在特異性，但其臨床意義尚未達成共識，對於它的處理仍存在盲區。

　　綜上所述，儘管肺功能檢查已有數百年的歷史，但仍有很多問題需要探討。雖然上述研究均處於起步階段，尚需要進一步大樣本量、深入的研究，但是我們仍可以看到，隨著研究的成熟，新指標、新理論應用於臨床，將幫助我們更好地早期發現阻塞性通氣功能障礙，準確判斷混合性通氣功能障礙患者的阻塞程度，指導 NSPF 患者的臨床處理，這將對呼吸系統疾病的早期診斷、預防和治療起到重要作用。