肺腺癌常見的靶向藥物

　　肺癌的靶向治療和以前的化療是完全不同的，所謂的靶向治療主要是針對腫瘤特異性的發病機制或者是訊號傳導通路。下面小編和大家一起學習。

　　EGFR基因突變在肺腺癌裡頻率較高，非亞裔的頻率是10-20%，而亞裔非吸菸患者的頻率在40%左右，也有文獻統計說50%，這也是為何很多患者盲試易瑞沙和特羅凱也有效的原因，頻率幾乎一半。EGFR基因在鱗狀細胞癌裡偶爾出現，沒有特別高的頻率，因此鱗癌患者謹慎盲試EGFR靶點的靶向藥物，最好做基因檢測確定突變情況。

　　EGFR基因90%以上的突變發生在19號外顯子缺失和21號外顯子的L858R。這兩種突變位點適用於第一代EGFR靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。19外顯子缺失和L858R突變之外的稱之為罕見突變，如L861Q，G719X，S768I等，這些突變位點適合使用第二代靶向藥物阿法替尼，即不可逆的EGFR和HER2雙重抑制劑。雖然有臨床研究表明，阿法替尼相比吉非替尼可改善PFS和客觀響應率，但是副作用較大，目前阿法替尼優勢還是在EGFR的罕見突變位點，或Her2突變導致的耐藥。

　　一般而言靶向藥物總是存在耐藥的問題，一代EGFR靶點藥物耐藥的主要原因是EGFR基因的二次突變，即產生了T790M突變，頻率為50-65%，存在T790M突變的患者適用的靶向藥物是奧希替尼***AZD9291***，臨床階段的靶向藥物還有Rociletinib***CO-1686***。當然奧希替尼也會耐藥，耐藥的原因可能是EGFR基因的C797S突變，或者Her2，或者c-MET擴增等。C797S突變如果和T790M突變在同一條染色體則稱為順勢構型，目前沒有靶向藥物，如果C797S和T790M在不同的染色體上，即反式構型，則可以使用一代和三代靶向藥物聯合來治療。

　　存在腦轉移的EGFR患者，現有的研究表明如果可以使用靶向藥物控制就不進行放療，全腦放療僅有一次機會。如果病灶數目小且不超過3個，不能靶向控制，就使用伽馬刀。入腦效果較好的靶向藥物有特羅凱，達克替尼***PF299804***、AZD3759，AZD9291等。癌度提醒您，需注意的是臨床階段的AZD3759不具有T790M靶點，存在T790M突變的腦轉患者建議選擇AZD9291。

　　ALK融合基因發現於2007年，後續一系列對應的靶向藥物相繼出現，目前ALK的靶向藥物也有3代了。最常見於ALK基因的20號外顯子與EML4發生融合，其他的融合伴侶基因還有KIF5B、TFG和KLC1等，目前發現有27種融合形式，因此檢測時需確保這些融合位點都做了詳細的覆蓋，避免漏檢。ALK在非小細胞肺癌的突變頻率為2-7%，年輕非吸菸的患者較易出現該基因突變。ALK基因的檢測方法有FISH、免疫組化***IHC***、測序等。一般而言是與其他驅動基因互相排斥。

　　ALK突變的第一代靶向藥物是克唑替尼，2011年獲批上市，克唑替尼具有ALK、ROS1和C-MET三個靶點。存在ALK突變的患者使用克唑替尼的中位PFS約為9.7個月。克唑替尼耐藥後可以使用第二代ALK抑制劑，主要有色瑞替尼***LDK378***、艾樂替尼***CH5424802***、Brigatinib***AP26113***和X-396，其中色瑞替尼和艾樂替尼已經獲批上市。

　　這些二代ALK抑制劑都有相應的臨床試驗，癌度需要著重提醒的是，不同的二代ALK抑制劑對不同的ALK耐藥位點起作用***詳細見癌度ALK專帖***，因此克唑替尼耐藥後，較為靈敏地檢測出ALK是什麼耐藥位點，對於選擇恰當的二代ALK抑制劑非常有益，由於組織樣本難以獲取，因此如果對血液樣本使用數字PCR檢測ALK常見的這些耐藥位點，將使得很多患者受益，再次呼籲基因檢測公司引起重視，早日開發。

　　ALK的第三代靶向藥物是PF-06463922，該藥幾乎可以抑制導致克唑替尼耐藥的所有耐藥位點，靶向ALK和ROS1。最新的研究發現ALK的L1198F突變也導致PF-06463922耐藥，但是這一耐藥位點可以重新用回第一代克唑替尼。

　　入腦能力上，艾樂替尼的入腦效果較強，研究顯示PF-06463922和克唑替尼也具有入腦能力。