勞動能力鑑定申請書範文

  勞動能力鑑定是工傷保險管理的基礎,也是解決工傷保險糾紛的關鍵。但是勞動能力鑑定是需要申請的,那麼勞動能力鑑定申請書你知道要怎麼寫嗎?下面小編為你整理了一些勞動能力鑑定申請書的範文,希望你喜歡。

  篇一

  深圳市勞動能力鑑定委員會: 傷***患***者: 身份證號碼: 受傷部位: 個人社保號: 現申請做: 所在單位: 鑑定。 申請人簽名: ***或單位蓋章*** 年 月 日

  第 一 聯 社 保

  性別:

  年齡:

  受傷時間:

  工傷認定書編號:

  申請須知: 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

  部 門

  3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

  4、存 根

  與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

  5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

  6、舊傷復發鑑定須提供:①所屬工傷部門介紹

  信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑑定,需提供單位委託書或解除***終止***勞動合同證明;□

  勞動能力鑑定結論送達方式選擇

  單位名稱: 郵 寄 送 達 郵寄地址: 被鑑定人: 郵寄地址: 注意事項: 注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的,視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名: 單位蓋章: 注意事項: 注意事項:⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓, 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務視窗領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的須出具委託書及有效證件。 申請人簽名: 單位蓋章: ***: ***: ***: ***:

  □自 行 領 取

  □深圳市勞動能力鑑定申請書

  深圳市勞動能力鑑定委員會: 傷***患***者: 身份證號碼: 受傷部位: 個人社保號: 現申請做: 所在單位: 鑑定。 申請人簽名: ***或單位蓋章*** 年 月 日

  第 二 聯 申 請

  性別: :

  年齡: 受傷時間: 工傷認定書編號:

  申請須知:

  1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

  2、工傷認定書原件及影印件

  3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

  4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

  5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

  6、舊傷復發鑑定須提供:①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑑定,需提供單位委託書或解除***終止***勞動合同證明;□

  勞動能力鑑定結論送達方式選擇

  單位名稱: 郵 寄 送 達 郵寄地址: 被鑑定人: 郵寄地址: 注意事項: 注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的,視為 鑑定結論已送達。

  申請人簽名:

  單位蓋章:

  注意

  篇二

  傷***患***者: 性別: 年齡:

  身份證號碼: 受傷時間:

  受傷部位: 工傷認定書編號:

  個人社保號: 所在單位:

  現申請做: 鑑定。

  申請人簽名:

  ***或單位蓋章***

  年 月 日

  篇三

  具申請人:

  工傷職工吳吉仁,男,現年 59 歲,系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷,經巴中 市人民醫院診斷為: 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 ***4*** 診斷為:左側臂叢神經損傷,左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附後*** 工傷後至今,先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療,現仍留下以下後遺症: 健忘症及身體感覺異常,主要表現為對 ***1*** 數字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動 受限; ***3*** 、雙上肢活動受限,不能上舉、外展、後伸; ***4*** 、右上肢持續性 麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負重。鑑於以上情況,本人已不能參加正 常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請,請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員

  工傷職工:吳吉仁***電話:5788784*** 家 屬:袁長秀

  清江中心衛生院法人:李家果 ***電話:13330617185***

  二○○九年七月二十九日