勞動能力鑑定申請書範文

　　勞動能力鑑定是工傷保險管理的基礎,也是解決工傷保險糾紛的關鍵。但是勞動能力鑑定是需要申請的，那麼勞動能力鑑定申請書你知道要怎麼寫嗎?下面小編為你整理了一些勞動能力鑑定申請書的範文，希望你喜歡。

　　篇一

　　深圳市勞動能力鑑定委員會：傷***患***者：身份證號碼：受傷部位：個人社保號：現申請做：所在單位：鑑定。申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年月日

　　第一聯社保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時間：

　　工傷認定書編號：

　　申請須知： 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

　　部門

　　3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、存根

　　與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件份及影印件二份;□

　　5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

　　6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因工受傷***勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除***終止***勞動合同證明;□

　　勞動能力鑑定結論送達方式選擇

　　單位名稱：郵寄送達郵寄地址：被鑑定人：郵寄地址：注意事項：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為鑑定結論已送達。申請人簽名：單位蓋章：注意事項：注意事項：⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大廈 4 樓，深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務視窗領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的須出具委託書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章： ***： ***： ***： ***：

　　□自行領取

　　□深圳市勞動能力鑑定申請書

　　深圳市勞動能力鑑定委員會：傷***患***者：身份證號碼：受傷部位：個人社保號：現申請做：所在單位：鑑定。申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年月日

　　第二聯申請

　　性別：：

　　年齡：受傷時間：工傷認定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認定書原件及影印件

　　3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件份及影印件二份;□

　　5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

　　6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因工受傷***勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除***終止***勞動合同證明;□

　　勞動能力鑑定結論送達方式選擇

　　單位名稱：郵寄送達郵寄地址：被鑑定人：郵寄地址：注意事項：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為鑑定結論已送達。

　　申請人簽名：

　　單位蓋章：

　　注意

　　篇二

　　傷***患***者：性別：年齡：

　　身份證號碼：受傷時間：

　　受傷部位：工傷認定書編號：

　　個人社保號：所在單位：

　　現申請做：鑑定。

　　申請人簽名：

　　***或單位蓋章***

　　年月日

　　篇三

　　具申請人：

　　工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 ***4*** 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附後*** 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 ***1*** 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動受限; ***3*** 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; ***4*** 、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送巴中市勞動能力鑑定委會員

　　工傷職工：吳吉仁***電話：5788784*** 家屬：袁長秀

　　清江中心衛生院法人：李家果 ***電話：13330617185***

　　二○○九年七月二十九日