勞動能力鑑定申請書

　　勞動能力鑑定工作事關申報勞動能力鑑定勞動者的切身利益,對於你瞭解嗎?小編為你整理了一些的範文，希望你喜歡。

　　篇一

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 ***4*** 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附後*** 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 ***1*** 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動受限; ***3*** 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; ***4*** 、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送巴中市勞動能力鑑定委會員

　　工傷職工：吳吉仁***電話：5788784*** 家屬：袁長秀

　　清江中心衛生院法人：李家果 ***電話：13330617185***

　　二○○九年七月二十九日

　　篇二

　　工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江市;職業：吊車裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號申請人名稱：申請人名稱：XXX 申請人***：申請人***：用人單位名稱及地址：用人單位名稱及地址：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否工傷認定時間：工傷認定時間：2009 年 9 月 21 日收到初次鑑定結論時間及等級：收到初次鑑定結論時間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖級

　　申請再次鑑定的事實與理由2009 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建築開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生後，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，並出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞鑑辦【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑑定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上述原因，申請人特提出重新鑑定申請。

　　此致雲南省勞動能力鑑定委員會

　　申請人：

　　二一年八月三日