廣州城鄉居民醫保辦理門特

　　廣州門診特定醫保是否可異地辦理，辦理城鄉居民醫保門特的辦理流程是怎樣的。以下是小編為大家整理的關於，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　【政策檔案】：廣州市社會醫療保險門診特定專案業務操作指引

　　【執行時間】：2015年1月1日

　　【相關條例】：《關於廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定專案費用範圍及標準的通知》

　　根據《關於廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定專案費用範圍及標準的通知》***穗人社發〔2014〕52號***的相關要求，我市將於2015年1月1日起實施新的廣州市社會醫療保險門診特定專案***以下簡稱：門特***制度。現就上述制度實施後我市社會醫療保險定點醫療機構***以下簡稱：定點醫療機構***的有關業務操作指引如下：

　　一、參保人在定點醫療機構門特治療就醫管理

　　***一***定點就醫

　　廣州市醫療保險經辦機構***以下簡稱：市醫保局***根據衛生部門審批醫療機構具有相關專案診療的資格，確認可開展本市醫療保險門特診斷或治療的定點醫療機構***以下簡稱：指定定點醫療機構***，方能為本市社會醫療保險參保人開展相應的門特醫療服務。各門特診斷或治療的指定定點醫療機構名單，由市醫保局另行公佈***網址：

　　參保人可在本市指定定點醫療機構中，選定1家指定定點醫療機構辦理門特待遇***急診留觀除外***申請、就醫。指定定點醫療機構一經個人選定，在門特待遇的有效期內原則上不能變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可到醫療保險二級經辦機構辦理變更手續。

　　***二***預設選點

　　2015年1月1日後，原經醫療保險經辦機構確認***且在有效期***可享受門特惡性腫瘤放療、化療、慢性再生障礙性貧血的參保人，可延續參保人原辦理登記並確認門特的指定醫療機構，相關定點醫療機構不需為參保人重新辦理選點手續。參保人如要求另選指定醫療機構進行門特就醫的，可在需選定的定點醫療機構進行1次重新申請。一經改變，原選定的定點醫療機構不可再辦理其醫療費用記賬業務。

　　二、定點醫療機構辦理參保人申請門特待遇的稽核工作要求

　　***一***嚴格稽核

　　定點醫療機構應嚴格遵循《關於廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定專案費用範圍及標準的通知》及附件《廣州市社會醫療保險門診特定專案准入標準》的相關要求，認真校驗參保人按規定提供審批相關門特待遇所需資料，為參保人診斷、申請及確認門特待遇。

　　***二***確認待遇

　　定點醫療機構需在本市社會醫療保險資訊系統將門特確認登記表格列印一式兩份，參保人簽字後自留一份，一份由定點醫療機構留存備查。

　　三、門特專用病歷

　　指定醫療機構應為每位在該院進行門特治療的參保人建立《廣州市社會醫療保險門診特定專案病歷》***以下簡稱《門特病歷》***。診治醫師應認真詳實地在《門特病歷》記錄診療資訊，確保每位參保人就診記錄的連續性和完整性。《門特病歷》由指定定點醫療機構集中保管備查。

　　四、門特待遇有效期

　　門特***急診留觀除外***待遇有效期，經確認登記後按以下規定執行：

　　***一***以下門特待遇，有效期為1年：

　　尿毒症門診透析治療，惡性腫瘤放、化療門診治療，心臟、肺臟、骨髓、腎臟、肝臟移植術後門診抗排異治療，慢性再生障礙性貧血門診治療，重型β地中海貧血門診治療，慢性乙型肝炎門診治療，小兒腦性癱瘓門診治療，耐多藥肺結核門診治療，艾滋病病毒感染門診治療。

　　重型β地中海貧血門診治療的參保人，2015年1月1日後需重新辦理申請。

　　***二***慢性丙型肝炎門診治療：治療累計不超過18個月。

　　***三***血友病門診治療，終身有效。

　　***四***家庭病床，有效期為90日;因病情變化撤床，有效期自動終止。

　　五、門特藥品目錄和診療專案支付範圍

　　各門特藥品目錄和診療專案支付範圍，由市人力資源和社會保障局另行公佈***網址：

　　六、參保人異地就醫門特就醫管理

　　已辦理異地就醫手續的參保人在異地醫療機構開展門特***不含家庭病床***治療的，應持異地選定相應醫療機構《疾病診斷證明》及門特申請等相關資料，在本市醫療保險二級經辦機構辦理待遇確認或門特指定定點醫療機構變更手續，並按門特治療的相關規定就醫。

　　七、醫療費用結算及申報支付

　　定點醫療機構應當將參保人就醫全部醫療費用如實錄入醫療保險結算系統並納入結算管理範圍。

　　參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬於個人支付的部分，由參保人與定點醫療機構直接結賬付清;屬於醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，每月彙總後向醫療保險二級經辦機構申報結算。申報醫療費用結算的具體結算辦法在市醫保局與定點醫療機構簽訂的服務協議中明確，其中本次新增的各個門特專案醫療費均暫按醫療服務專案方式結算。

　　醫療保險資訊系統自動將門特資料匯入門特月結算報表中，一併檢索申報生成業務交接號。各指定定點醫療機構確認資料準確後，按規定報送到醫療保險二級經辦機構申請支付。經稽核後符合規定的醫療費用由市醫保局給予支付。

　　八、監督管理

　　市醫保局將不定期組織醫療專家抽查門特病歷，並對門特待遇申辦和就醫過程進行監督檢查。發現違規問題的相關醫療費用，醫療保險基金不予支付，並按照有關規定對指定醫療機構或醫保責任醫師作進一步處理。

　　九、原新農合或從化城鄉居民醫保參保人門特待遇銜接

　　原新農合或從化城鄉居民醫保參保人的門特待遇有效期在2014年12月31日結束。2015年1月1日起，需享受城鄉居民醫保門特待遇的，按本指引規定辦理有關門特的申請和確認手續。

　　本操作指引自2015年1月1日起執行。