剖宮產術後子宮瘢痕妊娠誤診案例分析
1 病歷報告
患者，胡××，女，24歲。因“藥流清宮術後陰道間斷出血18天，突然增多2小時”於2012年11月23日15時45分入院。患者既往月經規律，13歲初潮，3—5/28—30天，量中，痛經-，G2P1，於2012年2月2日孕足月行剖宮產術，術後二月陰道少許出血5天，其後月經一直未來。於2012年11月3日因出現噁心、乏力反應，自查尿HCG+，在我院門診行B超檢查示：宮內早孕增大的子宮內見一大小約1.8×1.2cm孕囊無回聲，囊內可見卵黃囊，遂收住入院，完善相關輔檢後給予米非司酮片150mg分服，11月5日8時30分米索前列醇片600ug頓服，服藥後約半小時出現腹痛及陰道出血，密切觀察至13時仍無孕囊排出，在患者要求下予丙泊酚+芬太尼靜脈複合麻醉下行清宮術，術中未過度騷擾子宮下段切口部位，刮出組織檢查見明顯絨毛組織及蛻膜組織，基本符合B超大小，術畢出血增多，約50ml,立即靜脈加小壺10u催產素後陰道出血減少，患者安返病房，予預防感染治療3天，好轉出院，患者出院後陰道出血量少，於11月10日後為少許咖啡色分泌物，每日用衛生護墊一個，呈間斷性，無腹痛、陰道無肉狀物、泡狀物流出，否認咳嗽、咯血等，於入院前兩小時陰道出血突然增多，為暗紅色，伴有血塊，溼透內褲，遂急來我院，以“陰道出血待查?”收住入院，既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病、腎病史，無肝炎、結核等傳染病史。否認外傷史及藥物過敏史。入院查體：T37.5℃，P 96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。發育正常，營養中等，自主體位，神清語利。全身面板粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺-，腹軟，下腹見一橫形陳舊疤痕，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音-，雙下肢無水腫。婦科查體：外陰已婚未產型，見凝血塊及活動性出血，未行內診。輔助檢查： B超：子宮下段宮頸內口處積血2.2×2.0cm稍強光團回聲，邊界欠清提示：子宮下段宮頸內口處積血。血常規示WBC 6.5×10*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝腎功能血糖結果正常，入院診斷：陰道出血待查：宮內殘留?胎盤植入?子宮瘢痕妊娠流產不全?滋養細胞疾病?子宮內膜炎?，並給予抗感染、止血、促子宮收縮、對症治療好轉，11月26日我院血βHCG：1579 mIU/mL，並行彩超檢查示子宮內異常回聲宮頸內口處見一大小約2.8×1.4cm強回聲，邊界欠清。將患者轉入上級醫院於12月2日在宮腔鏡下行清宮術，術後診斷為子宮瘢痕妊娠流產不全，出血3—4天即乾淨，隨訪 12月30日月經復潮，行經三天干淨。
2 討 論
剖宮產瘢痕妊娠cesarean scar pregnancy,CSP是異位妊娠中的少見型別,是一種特殊型別的異位妊娠，是指受精卵、滋養細胞種植於前次剖宮產子宮切口瘢痕處[1]文獻報道發生率為0.45‰[2]，其發病機制可能是由於剖宮產術可破壞子宮壁，使子宮肌層的連續性中斷，可能會形成通向宮腔的竇道，當再次妊娠時,孕卵種植於該竇道中,形成剖宮產瘢痕妊娠[3]近年由於剖宮產術增多，子宮瘢痕妊娠的發病率顯著升高，子宮瘢痕妊娠依據胚胎生長方向是向宮腔還是向基層，分為兩種型別，Ⅰ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險;Ⅱ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，浸入子宮基層，甚至穿透子宮壁、膀胱。其輔助檢查方法主要依靠彩超、MRI、腔鏡宮腔鏡、腹腔鏡檢查,彩超檢查是其首選的診斷方法，因臨床表現缺乏特異性，發病早期容易誤診為其它疾病並給予不恰當的治療,是嚴重影響育齡婦女生命健康的疾病之一。本例患者剖宮產術後不足一年，人流術前因B超結果為宮腔內妊娠，超聲科醫生對對該病的認識尚欠缺，醫師未引起足夠警惕，常規行藥流及清宮術，實可引起危及生命的出血，但因患者妊娠時間短，在無痛清宮術中未過度騷擾子宮瘢痕部位，故當時未發生大出血，當因術後陰道出血時間長再次住院時，住院醫師引起警惕未盲目診刮避免了嚴重後果，及時轉診致患者良好結局。基層醫院臨床醫生應加強與超聲科醫生的溝通尤，對於剖宮產後妊娠增加認識，保持警惕心，儘早明確診斷，避免盲目流產，導致不良後果，甚危及患者生命。
參考文獻
[1] Fylstra DL,Pound-chang T,Miller MG,et al.Ectopic Pregnancy with-in a caesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,578:537-543
[2] Seow KM,Huang LW,lin YH,et al.Cesarean scar in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253
[3] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;1076: 1373-81