慢性腎性貧血的原因
由於各種器質性腎臟疾病，引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱為慢性腎性貧血。那麼，是什麼?下面就由小編告訴大家吧!
各種器質性腎臟疾病在病情持續進展後均可發生慢性腎功能衰竭，如慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結核等。當腎功能衰竭患者血尿素氮超過17.8mmol/L 肌酐超過354μmol/L時，幾乎均有貧血。
慢性腎性貧血的發病機制
1.腎臟排洩功能衰竭
***1***血液稀釋：慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排洩水、鈉鹽功能減低而反覆發生水鈉瀦留和脫水。因此，其紅細胞和血紅蛋白常常有範圍較大變動。當血容量明顯增加時可產生血液稀釋。
***2***溶血：應用51Cr測定尿毒症患者紅細胞半存期，發現其紅細胞壽命比正常人輕度或中度縮短，20%患者明顯縮短，且與血尿素氮水平呈線性相關。用32P方法測定13例氮質血癥患者，其平均紅細胞壽命為66天***正常120天***，經有效透析治療後紅細胞壽命可延長。說明紅細胞生存期縮短為紅細胞外原因，與尿毒症代謝產物蓄積有關，使紅細胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有：參與戊糖磷酸途徑代謝的轉酮基酶和膜的ATP酶活性降低，導致戊糖支路代謝異常，還原型谷胱甘肽生成減少，紅細胞膜對藥物和化學產物抗氧化作用下降，變形性降低;膜ATP酶活性下降，Na+ - K+ 泵能量供應不足，使Na+ 在細胞內瀦留，紅細胞滲透脆性增加，細胞呈球形，在脾臟易被破壞，此外，注意到尿毒症患者紅細胞的機械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒症患者腎臟微血管內有大量纖維蛋白沉著，紅細胞在微血管內流動，在纖維蛋白網中扭曲變形，受到機械損傷而破壞，發生微血管病性溶血。
***3***紅細胞生成減少：尿毒症患者紅細胞生成減少與以下因素有關：①紅系祖細胞增生及紅細胞內血紅素合成受抑。②體外造血祖細胞培養證明尿毒症患者的CFU-E、BFU-E數在自身血清中低於正常，而在正常人AB血清中其數正常，臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血，說明尿毒症患者血清中存在抑制紅細胞生成的因子。這種因子包括高 中及低相對分子質量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等，但這種抑制因子體外對三系血細胞生成均有抑制作用，不僅僅作用於紅細胞。③紅系祖細胞對紅細胞生成素反應降低。實驗證明，對尿毒症患者和正常人給予相同劑量的紅細胞生成素，則尿毒症患者紅細胞增加數量僅為正常人1/10。原因與患者體內瀦留的有害代謝產物的抑制作用有關。亦有人提出可能血中有特殊的紅細胞生成素抑制因子存在。
***4***出血傾向：約有1/3至1/2尿毒症患者可發生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血，可使原有貧血加重。出血主要原因為血小板功能異常 尿毒症患者血中瀦留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等，這些產物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障礙，出血時間延長，血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外，血透時透析機內血液殘留、透析前後的抽血化驗均可加重失血。
***5***營養缺乏：
①鐵缺乏：常見於尿毒症患者失血後未能及時補充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降，鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細胞結合;上述原因所致缺鐵可併發低色素小細胞性貧血。
②葉酸缺乏：葉酸可經腹膜透析中損失。
③蛋白缺乏：尿毒症患者低蛋白飲食，食慾不振可使蛋白合成減低，影響血紅蛋白合成。
2.腎臟內分泌功能衰竭
腎臟內分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素***EPO***——一種相對分子質量為46000～70000的多肽激素，主要由腎小管外周的毛細血管內皮細胞受缺氧刺激產生，分泌人血，腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO，但人體內絕大多數EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化;促進血紅蛋白合成;促進網織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。
***1***相對減少：指雖然患者血中EPO高於正常人，但低於相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，見於早、中期慢性腎功能衰竭患者。
***2***絕對減少：血中EPO明顯降至低值，見於晚期腎衰患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生，分化能力減低，是腎性貧血的主要原因之一。
慢性腎性貧血的治療
腎性貧血發病機制複雜，臨床常採用綜合治療方法。對於處於慢性腎功能不全期***氮質血癥期***患者，一般無症狀者不需治療貧血，對於腎功能急劇惡化者，需採用同種腎移植，定期血透或持續腹膜透析治療，據慢性腎衰腎病本身治療方法不同，對腎性貧血的治療亦有區別。
1.腎移植和透析療法 同種腎移植成功後，正常腎臟內、外分泌功能恢復，腎性貧血隨之糾正。但腎移植的供者缺乏，美國7萬例晚期腎衰患者只有7%能夠接受腎移植。腎移植以活體腎效果最好，存活率可達85%，屍體腎較差 僅65%。在31例接受腎移植患者平均血細胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植術後EPO水平明顯升高至術前9倍。1周後逐漸降至正常，隨之網織紅細胞和血紅蛋白逐漸上升，在另一組100餘例病例中，80%患者腎移植後血紅蛋白升高，未升高者多數合併出血、免疫抑制或排斥反應。
持續血透是另一種有效的治療辦法，雖然血透不能使EPO分泌增加但經1～10個月治療後，大部分患者血紅蛋白有明顯增加，症狀減輕，在一組36例血透患者中 血細胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使貧血減輕，在腹膜透析6個月內平均血細胞比容可升高0.5% 貧血改善原因與腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物質***相對分子質量500～1500***有關。
2.紅細胞生成素 可有效刺激患者紅系造血細胞增生、分化及促進血紅蛋白合成。提高血細胞比容和紅細胞數，減少輸血或完全代替輸血。治療初期常用劑量為50～150U/kg，每週3次。以後逐漸減至12.5～25U/kg，治療到血細胞比容達到33%～35%為宜，多於2～3個月內見效。EPO應用時應注意補充鐵，國外報告用紅細胞生成素 的患者43%伴有缺鐵，作為常規，血清鐵蛋白低於100μg/L時應補充鐵。紅細胞生成素，最主要的副作用是使血壓升高，用紅細胞生成素時患者需並用抗高血壓藥物。紅細胞生成素雖然對腎性貧血治療有效，但其價格昂貴，且需長期使用，使臨床應用受一定的限制。
3.補充造血原料
***1***鐵劑：腎衰患者由於長期低蛋白飲食限制、透析及胃納不佳，易引起鐵缺乏 常以鐵蛋白低於30μg/L作為補鐵指標。輕度貧血患者可口服鐵劑治療，重度貧血患者因胃腸道對鐵的吸收較差，可用注射鐵劑，右旋糖酐鐵25mg/d，肌注，1次/d。
***2***葉酸和維生素B12：兩者均為水溶性，長期透析易從透析液丟失 尤其葉酸因體內貯存量少，更易引起缺乏。腎衰患者應予口服葉酸、肌注維生素B12補充。
4.雄激素 有促進腎性及腎外性EPO的分泌，亦可直接刺激骨髓紅系造血細胞增生。雄激素能增加紅細胞內2，3-二磷酸甘油酸，提高紅細胞對組織供氧作用。用雄激素後，患者貧血減輕，紅細胞和血紅蛋白增加。副作用為痤瘡、肝功能障礙和男性化作用。臨床常用司坦唑***司坦唑醇***，2mg/次，3次/d或達那唑，0.2g/次 3次/d;亦可用苯丙酸諾龍，25～50mg/次，1次/周或庚酸睪酮200～400mg/周 肌注。
5.輸血 輸血為一種對症治療。適用於嚴重貧血患者，一般採用血細胞比容低於15%或有腦缺氧症狀作為輸血指徵。輸血治療對腎性貧血患者可產生副作用：①高鉀血癥。②血細胞比容上升，使血液黏滯性增加 引起腎臟血流量下降，導致腎小球濾過率降低。③可合併乙、丙型肝炎。④輸血過多導致含鐵血黃素沉著症。⑤刺激機體產生針對白細胞和血小板上組織相容抗原的抗體 使將來腎移植手術成功率減低。因此，對腎衰貧血者，應避免過多、過頻輸血。輸注洗滌紅細胞或用白細胞、血小板濾過器輸血，可減少白細胞和血小板輸入，可減少患者組織相容抗原抗體生成。
綜上所述，腎性貧血治療為一種綜合治療，應在腎衰不同時期，隨腎性貧血輕重而選擇最適宜的治療方法。