胸腔積液的緣由

　　正常人胸腔中存在有少量液體，主要由壁胸膜以0.1ml/kg體重/小時的速率分泌。胸腔積液是胸膜腔非正常的液體聚積物，臨床上十分常見，是胸膜疾病最常見的表現。那麼究竟是什麼原因導致的呢？

　　1.結核性胸腔積液

　　肺結核是一個嚴重的健康問題，特別是對發展中國家而言，結核性胸腔積液是我國最常見的胸腔積液，國內報道稱其佔胸腔積液病因的54.15%。年齡分析表明結核性胸腔積液以40歲以下患者為主，約佔75.15%， 41～59歲，約為46.13%，老年***>60***約佔16.16%～22.13%，而小兒胸腔積液病因分析顯示結核性胸液約佔20%。多於30%的肺結核病人會發生結核性胸液，胸液在6周內多可消退，但也可能持續3-4個月。儘管他們的某些表現如發熱，可自行好轉，結核性胸水在數月後也可以自然消退，但仍然推薦須進行治療，因為有65%的未治患者在5年內可發展為活動性肺結核。國內報道結核性胸腔積液患者前5位症狀為咳嗽*** 93.17% *** ，胸痛***70.13% *** ，發熱*** 71.11% ***，, 盜汗*** 56% ***和胸悶***46.17% ***。胸片顯示大部分為少到中等量的積液***4%為大量***，且1/3的患者伴有實質性病變。70%的患者中等劑量的PPD試驗為陽性，初次PPD試驗為陰性的患者在6-8周後重複試驗則可成為陽性。

　　結核性胸液的診斷要點在於從痰液、胸水、膜活檢標本中發現結核分支桿菌，或是胸膜活檢物的組織學檢查可發現肉芽腫改變，後者的敏感性高於80%而前者的敏感性較低。其微生物學方法包括ZN抗酸桿菌染色和肺結核病原組織的實驗室培養。現代診斷結核性胸腔積液最可靠的方法是從胸膜活檢標本中找到肺結核分支桿菌，但是單純依靠組織病理學檢測得出的診斷也不是很可靠，在許多的病例中，胸膜活檢標本的組織學檢查結果可能是陰性或無特異性，因為它不能區別肉芽腫改變是肺結核性或是其他原因所致。

　　據報道不同的檢查方法對結核性胸膜炎的敏感性不同，胸液培養為10%～47%，胸膜活檢為39～84%，胸膜活檢標本培養達56～82%，胸膜活檢標本培養並組織學檢查比單純僅進行組織學檢查的敏感性要高。而另外的報道也認為胸膜活檢標本的組織學檢查敏感性為53.8%，而胸水及胸膜活檢標本的ZN染色術敏感性分別為0和3.8% 。胸膜活檢標本的BACTEC12B液性介質和LJ介質聯合培養敏感性為92.3%，高於胸水標本的聯合培養***15.4%***。組織病理學檢查雖然是一種結核性胸液的快速診斷方法，然而它的敏感性與胸膜活檢標本培養法相比要低，後者達92.3%。

　　在早期的研究中認為胸膜活檢標本PCR檢測肺結核的敏感性較胸水PCR檢測要高，後者的敏感性範圍在11～81% 。目前的研究仍然存在爭議。

　　國外一項研究認為胸膜活檢標本PCR的敏感性為90%，特異性為100%，準確性為93.9%，陽性預計值和陰性預計值分別為100%和86.7%。而胸膜活檢標本培養的陽性預計值和陰性預計值分別為100%和90.5%。據此他們認為胸膜活檢標本PCR和胸膜活檢標本培養有相同的敏感性，而PCR潛在的好處是能快速得出診斷。但PCR也有一些不足，它不能取代常規的培養技術，必須和培養聯合應用以獲得最佳的檢測敏感性和特異性。

　　2. 充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭是漏出性胸液最常見的病因，同時它也是美國人胸腔積液的首位病因，年發病例數達500，000例。此類胸水多表現為2側，而且以右側量較多。約5～10%的肝硬化病人可產生漏出性胸液，70%發生於右側，而且有隨腹水增多而增多的趨勢。多於20%的腎病綜合徵患者會出現胸液，常為兩側。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不張等。少見病因有泌尿系統阻塞，它也可引發同側漏出性尿胸，胸水有特徵性的尿味，可因阻塞的解除而緩解。診斷漏出性胸液應注意病史和肺外的臨床表現，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出現肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大、腹水、胸水、下垂部位水腫、低蛋白血癥和肝功能異常等。

　　3.肺炎旁性胸腔積液*** Parapneumonic effusion***

　　肺炎旁性胸腔積液即指因肺炎或者肺膿腫引起的胸腔積液，多發生於肺部感染身體同側胸腔。據國外報道是滲出性胸液最常見的病因。此類胸液因大多數為胸膜反應性滲出，且液量較少，隨肺炎好轉而吸收，故臨床上重視不夠。其表現有可能並不複雜，使用抗生素後可自然消退，有些可能很複雜須引流才能治癒。

　　4.病毒感染

　　病毒感染引起胸腔積液的機會可能比一般估計的要高得多，有一組報道560例胸腔積液中18例為病毒性胸膜炎達3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染症狀，發熱，伴有明顯的胸痛，胸腔積液增多時胸痛不減輕，胸腔積液形成較快，且短期內易形成胸膜粘連、積液分房和包裹，但治療後胸腔積液吸收也較迅速，病程有自限性，兩週左右症狀緩解。國內有研究認為皰疹病毒感染可能是導致或加重胸腔積液的重要原因之一，其應用PCR 技術分別在惡性胸腔積液、結核性胸腔積液、漏出性胸腔積液和其他不明原因胸腔積液患者的胸水標本中皰疹病毒總檢出率達22. 8% ，HCMV 在各組中均有分佈，檢出率較其他兩種皰疹病毒高，在結核組檢出率27. 9% >其他組20. 9% > 腫瘤組14. 9% > 漏出組8. 5% 排列;同時發現EBV 也可以在各組中被發現，但檢出率較低;但而HSV 僅在結核組有1 例陽性發現，其餘各組均無陽性結果。漏出性胸胸腔積液中皰疹病毒的檢出率較低10. 6%，可能其與免疫失衡關係不確定有關。

　　臨床實驗診斷皰疹病毒感染可以應用EL ISA 技術和PCR 技術，EL ISA 檢測IgM 可反映近期皰疹病毒感染但不能確定體內是否存在皰疹病毒，PCR 檢測皰疹病毒DNA 可以確定標本內是否有皰疹病毒存在，EL ISA 和PCR 共同應用對診斷皰疹病毒感染及病原學診斷可以提供更豐富的資訊。EBV就象其他皰疹病毒，全世界90%的人口都能被感染，它能在人體終生潛伏，斷斷續續發作。EBV主要通過唾液傳播，初次感染通常發生在幼年和兒童期，而且多為亞臨床型。然而，在工業化國家，感染多發生在青春期或者在青年期，50%的患者出現有傳染性單核細胞增多症。間質性肺炎已被認為與慢性活動性EBV感染及原發性感染有關，不論兒童和成人患者，胸腔積液都能出現，但卻是EBV感染的罕見併發症。有研究者報道了40%併發胸液患者的胸液中EBV經實時PCR檢測發現具有相當高的活性，在不明原因胸液患者中這個比例甚至更高，達到了59%。而且在有明確診斷的15%胸液患者***如漏出性胸液，膿胸，惡性胸液***EBV的DNA也被發現。研究者認為EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再啟用。

　　2003年肆虐世界的SARS以肺實質和間質滲出性病變為主，國內資料多趨向於認為胸腔積液較為少見。有人對122例青壯年為主的SARS患者的流行病學和臨床資料進行分析後發現所有病例無胸腔積液。SARS的康復者康復期的主要CT表現為磨玻璃樣密度病灶，縱隔淋巴結腫大和胸腔積液未見明顯，但對20例SARS死亡患者的影像表現研究認為SARS繼發性改變可出現空洞和胸腔積液，若伴有胸腔積液，則病變發展迅速，可加重SARS疾病狀態，導致死亡。這些爭議有待更進一步的大樣本研究證實。

　　5.其他型別的感染

　　其他型別的感染引起的胸腔積液的報道較少。包囊蟲是由絛蟲幼蟲棘球絛蟲顆粒感染引起的包囊，在狗和羊發育為成體。而在人類包囊蟲多見於肝臟***60～70%***和肺***30～40%***。在發展中國家及偏遠農場來的患者，須考慮包囊蟲感染能導致複雜性胸腔積液。放線菌病是一種厭氧性放線菌屬微生物感染導致的炎症，以口、頸、胸以及腹部的多塊腫瘤為特徵。牛和豬較多見，有時也能感染為人類，可引發胸液，胸液中可檢測到硫磺顆粒。諾卡菌感染也常見有胸液出現，胸液多為膿性而且富含白細胞，治療時可選磺胺藥物。胸膜麴黴菌病並不多見，但是在侵襲性麴黴病時可見胸膜炎性改變、增厚。48%的肺吸蟲病患者可出現胸膜增厚或者胸腔積液。人類感染弓行蟲後常常表現為內臟幼蟲移行症。症狀無特殊性，多歸因於弓形蟲引發的炎性反應，其肺部表現多為一過性的Loeffler’s 綜合徵或者是簡單的嗜曙紅細胞性肺炎。嗜曙紅細胞性胸液是這種感染的罕見的臨床表現，細胞免疫缺陷試驗顯示CD8+細胞計數為163/L***正常值為315–788/ L***，以前僅報道過3例。

　　6.胃腸道疾病引發胸腔積液

　　多見於胰腺炎、食管破裂、腹部手術等。食管破裂是胸液的急性病因，約有50%的患者繼發於內窺鏡檢查法或者食道擴張術中，其他病人多繼發於異物，受傷或者某些自然發生的疾病如Boerhaave’s綜合徵。此時50%的患者可出現皮下氣腫，75%的病人可出現胸腔積液，初期胸液中多含PMNS及唾液澱粉酶，晚期則因厭氧的微生物播散，PH接近6。膈下疾病如上消化道的膿腫引發的多為