晚期產後出血最常見的原因是什麼有什麼治療方法

　　晚期產後出血指分娩24h後，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產後l～2周發病最常見，下面給大家分析晚期產後出血最常見的原因。

　　晚期產後出血的原因

　　1.胎盤、胎膜殘留

　　對於胎盤胎膜殘留導致的產後出血，多發生於產後10日左右。由於粘附在宮腔內的殘留胎盤組織發生了變性、壞死等，然後形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，則暴露了基底部血管，從而引起大量出血。一般臨床表現為血性惡露持續時間延長，以後反覆出血或突然大量流血。婦科檢查發現子宮復舊不全，宮口鬆弛，有時也可觸及殘留組織。

　　2.蛻膜殘留

　　蛻膜正常多在產後一週內脫落，並隨惡露排出。但是當蛻膜剝離不全而長時間殘留在子宮內時，也可影響子宮復舊，從而繼發子宮內膜炎症，引起晚期產後出血。臨床表現與胎盤殘留不易鑑別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不可見絨毛結構。

　　3.子宮胎盤附著面的感染或復舊不全

　　子宮胎盤附著面的血管在分娩後即有血栓形成。繼而血栓機化，出現玻璃樣變，血管上皮增厚。管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內膜向內生長。底蛻膜深層的殘留腺體和內膜亦重新生長，使子宮內膜得以修復，此過程需6-8周。若胎盤附著面感染或復舊不全引起的出血，一般多發生在產後2周左右。表現為突然大量陰道流血，檢查發現子宮面軟，宮口鬆弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

　　4.剖宮產術後發生的子宮傷口裂開

　　多見於子宮下段剖宮產橫切口的兩側端。

　　晚期產後出血怎麼辦

　　1 妊娠相關物殘留、子宮復舊不良的預防

　　分娩後對娩出的胎盤、胎膜必須仔細檢查，如懷疑有殘留時，應立即清理宮腔。產後應嚴密觀察子宮收縮情況，及時應用子宮收縮劑，預防子宮復舊不良。應指導產婦及時排尿，如有尿瀦留，需積極處理。對有胎膜早破、陰道助產、產後出血等高危因素的產婦，儘早應用抗生素。對雙胎、羊水過多、合併子宮肌瘤的產婦產後給予宮縮劑。通過按摩產婦子宮，可人為地刺激宮縮，使宮壁血竇被壓迫止血，並擠壓出宮腔積血，縮小子宮體積，加速子宮復舊，有效防止晚期產後出血。積極做好產褥期健康知識宣傳，鼓勵產後早期活動，指導產後健身操，避免長期仰臥位。提倡母乳餵養，以促進子宮收縮。

　　2 胎盤植入的預防及治療

　　實行計劃生育，減少宮腔操作，嚴格掌握剖宮產指徵，可預防胎盤植入的發生。對確診為植入性胎盤，但出血不多、有保留子宮強烈願望的年輕患者，可採取保守性手術治療，但必須具備輸血及必要時手術切除子宮的搶救條件。超選擇性子宮動脈灌注藥物及子宮動脈栓塞術已成為治療胎盤植入的重要方法。首先通過造影明確病變部位及範圍，而後在子宮動脈內灌注藥物***MTX等***，使藥物直接輸入到植入的胎盤組織內，避免首過效應，顯著提高區域性血液中的藥物濃度，加強藥物療效。同時阻斷了胎盤的血供，暫時性延長藥物在區域性的作用時間，還可顯著降低子宮動脈壓，使血流緩慢，有利於血栓形成，導致胎盤組織缺血壞死，逐漸剝離。該術式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。

　　3 手術因素的預防

　　3.1 嚴格掌握剖宮產指徵

　　隨著剖宮產率的上升，剖宮產術後晚期出血這一併發症也明顯增加。剖宮產雖然在某些情況下對母嬰有利，但術中、術後出血對產婦的影響不可忽視。一般剖宮產出血量比陰道分娩要多，剖宮產術後發生晚期產後出血的發生率是陰道分娩的5倍之多。剖宮產術中及術後的出血會在住院期間得到及時處置，對產婦危險性小;而晚期出血多發生在家中，出血少時不引起重視，多時會危及產婦生命，因此要求我們要有高度責任感，決定剖宮產手術前必須權衡利弊，嚴格掌握剖宮產指徵。

　　3.2 對剖宮產切口的選擇和縫合的要求

　　***1***切口大小及位置高低的選擇要適當，切開子宮前，要扶正子宮，並儘量做到切口大小適宜，一般為10 cm左右。在切口延至兩側時應稍弧形向上，以防止取胎頭時撕裂切口。切口位置的選擇也很重要，如切口過低接近子宮頸部時，該處主要為纖維組織組成，血液供應較差，不利於切口癒合;如切口過高，由於上下切緣厚薄不一，縫合時不易對合，也會影響切口癒合。***2***良好的縫合技術對切口的癒合起著重要的作用。術時要看清解剖關係，按層次順序縫合，做到穩、準、輕、巧、避免過多重複的動作。以減少組織的損傷及出血。在縫合時應注意以下幾點：

　　***1***不使縫線裸露內膜，線結不宜過多。

　　***2***正確對合子宮切口，縫合的針距及縫線鬆緊度要適中。進針部位宜離切口邊緣0.5～1.0cm，針距1.0～1.5 cm，下緣出針部位要略遠一些，這樣更有利於切口的對合，使縫合處平整以利其恢復，避免產生繼發性子宮憩室。

　　***3***縫線鬆緊適中，達有效關閉切緣血竇即可，避免過緊，以免影響血液迴圈或切割組織造成針眼出血。

　　***4***止血要徹底，切口端有撕裂出血時，儘量使退縮的血管顯露，並準確鉗夾縫扎，不宜將大塊組織縫合在內或縫線過多，否則會導致血液迴圈不良。

　　***5***操作輕柔、準確、迅速。子宮切口創緣不可用有齒鉗隨意鉗夾壓挫。手術時間以不超過1h為宜。文獻報道採用單層縫合法，損傷子宮下段組織少。不易因出血而追加縫合，縫合層次少，異物少，不影響切緣血液迴圈，有利切口癒合。Babarinsa等對270例子宮下段剖宮產術後行子宮碘油造影時發現腸線單層縫合子宮切口癒合最佳，雙層縫合次之，反覆縫合最差。李虹等對510例剖宮產手術進行單、雙層子宮縫合分組對照研究發現：子宮切口單層縫合較雙層縫合有一定的優越性。當子宮下段切口整齊，解剖清晰，較薄者，應單層縫合。在一項隨機前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者採用全層縫合***包括子宮內膜層***和分層縫合***但不包括內膜層***兩種不同的技術，發現選擇全層縫合技術，可以顯著降低剖宮產術後子宮切口不良癒合的發生率。

　　子宮單層縫合手術操作應注意以下幾點：

　　***1***胎兒娩出後及時鉗夾切口，防止肌層血竇出血浸潤致解剖層次不清。***

　　2***上提切口下緣回縮的漿膜層組織，將上下子宮肌層內翻縫合，避免肌層外翻裸露。

　　4 子宮動靜脈瘻的處理

　　介入性診斷技術在剖宮產術後晚期產後出血方面具有診斷和治療的雙重作用，具有創傷小、止血迅速且持久的優點，其成功率高達90%以上，成為診斷子宮動靜脈瘻的金標準。北京協和醫院14例醫源性子宮動靜脈瘻患者採用子宮動脈栓塞治療成功率達79%。經導管動脈栓塞是在選擇性動脈造影的基礎上，將栓塞劑注入病變的血管內，使之栓塞，阻斷區域性血供，從而可治療各種原因引起的出血。經皮子宮動脈或髂內動脈造影術，可以準確瞭解盆腔動脈出血部位和出血情況，通過注射栓塞劑選擇性地進行血管栓塞，成功率高，尤其對年輕患者，可避免子宮切除，保留生育功能，又可避免開腹手術帶來的恐懼和痛苦，已經成為診斷和治療產後出血的重要而有效的方法。嚴格掌握剖宮產指徵，降低剖宮產率是減少子宮動靜脈瘻發生的一個有效途徑。

　　5 子宮憩室的治療

　　宮腔鏡手術治療憩室的可行性和有效性已被證實。切除憩室口區域性組織，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內膜組織，減少憩室內分泌物的形成，同時恢復憩室周圍的組織結構，進而改善臨床症狀。宮腔鏡對後位子宮治療結果相對較差。另有一些病例報道指出腹腔鏡能有效地治療剖宮產切口憩室，如Donnez等報道的3例患者及Yalcinkaya等報道的2例患者，均是通過腹腔鏡治療的剖宮產切口憩室，使病灶得以完全清除。且相對於陰式手術其手術的視野暴露更充分，但價格昂貴。

　　6 防感染

　　講究產褥期衛生，減少產褥期生殖道感染。產婦生殖道感染多數為細菌混合感染，包括需氧和厭氧菌的混合感染，因此，預防性應用抗生素是必要的，採用聯合用藥和術前即開始用藥至術後繼續用藥的方案可取得最佳效果。此外，孕期檢查時發現陰道炎應及早治療，以防止胎膜早破及產後逆行感染。產褥期應保持外陰清潔，每日用1∶5000高錳酸鉀液沖洗會陰1次，禁性生活。觀察子宮復舊及惡露情況。正常子宮底高度每天平均下降1～2 cm，於產後第10天降至盆腔，當發現子宮復舊不良或惡露有異常應積極處理。圍產保健人員對有高危妊娠史、異常分娩史及產褥病率史的產婦應增加產後訪視次數。對晚期產後出血防患於未然應從孕期開始，加強孕期監測可以預測晚期產後出血的危險因素，及早採取預防措施。隨著剖宮產率的增高，瘢痕子宮妊娠、胎盤植入等風險也在增加，孕期超聲檢查能及早發現異常。監測孕期與出血相關的指標如：貧血、營養不良、凝血功能障礙等，並及時糾正相關異常狀態也可避免晚期產後出血。應建立由產科、麻醉科、放射介入科、婦科和血庫等多學科組成的防治團隊，多學科的綜合規劃可以做到早期診斷，及早制定相應的應急治療方案，充分備血，以提高大出血的搶救成功率，減少晚期產後出血。

　　產後出血的治療方法

　　治療

　　產後出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。

　　1.止血

　　子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。

　　***1***去除引起宮縮乏力的原因改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。

　　***2***按摩子宮腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止後，還須間歇性均勻節律的按摩，以防子宮再度鬆弛出血。必要時需要雙手按摩子宮，可置一手於陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮後壁，同時進行按摩。按摩手法應輕柔、有節奏地進行，切忌持續長時間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導致無效。

　　***3***宮縮劑 ①縮宮素為預防和治療產後出血的一線藥物。給藥速度應根據患者子宮收縮和出血情況調整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續靜脈滴注。如果催產素受體過飽和後不發揮作用，因此24小時內總量應控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物***15-甲基PGF2α***，引起全子宮協調有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見副反應為噁心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副反應較大，噁心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見;高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。

　　***4***宮腔填塞以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可於24～48小時後取出。填塞後需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。

　　***5***B-Lynch縫合適用於宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產後出血，手法按摩和宮縮劑無效並有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch術後併發症的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。

　　***6***結紮雙側子宮動脈上、下行支及髂內動脈妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈，結紮雙側上、下行支及髂內動脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機能。

　　***7***壓迫腹主動脈出血不止時，可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經子宮後壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果，為採取其他措施爭得時間。

　　***8***經導管動脈栓塞術***TAE*** 局麻下經皮從股動脈插管造影，顯示髂內動脈後，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。操作所耗時間與操作者熟練程度有關。

　　***9***子宮切除是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。

　　2.軟產道損傷所致出血

　　在充分暴露軟產道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷。縫合時儘量恢復原解剖關係，並應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應當進行縫合。血腫應切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時後取出。小血腫可密切觀察，採用冷敷、壓迫等保守治療。

　　如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納***必要時可麻醉後還納***，還納後靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好後將手撤出。由於產婦疼痛劇烈並多有休克表現，臨床中常需在麻醉及生命體徵監測下進行復位。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，如果患者血壓不穩定，在抗休克同時行還納術。

　　對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。

　　3.胎盤因素所致出血

　　***1***胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出後超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應儘快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離後，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經完全剝離但嵌頓於宮腔內，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態下徒手取出。

　　***2***胎盤植入或胎盤穿透已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產後大出血。可以根據胎盤植入面積大小及所在醫院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內動脈結紮或栓塞止血，如果出血過多且經上述方法止血無效，為挽救產婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術。

　　4.凝血功能障礙所致出血

　　應在積極救治原發病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子。血小板：血小板低於***20～50***×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用;新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血於6～8小時內分離血漿並快速冰凍，幾乎儲存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原;冷沉澱：輸注冷沉澱主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高於150mg/dL不必輸注冷沉澱。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L;凝血酶原複合物。

　　5.防治休克

　　***1***發生產後出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克發生。出現休克後就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合徵***MODS***。因此救治關鍵在於儘早去除休克病因的同時，儘快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。

　　***2***低血容量休克的早期診斷對預後至關重要。傳統的診斷主要依據為病史、症狀、體徵，包括精神狀態改變、面板溼冷、收縮壓下降***40mmHg***或脈壓差減少***100/min、中心靜脈壓***CVP***<5mmHg或肺動脈楔壓***PAWP***<8mmHg等指標。有研究證實血乳酸和鹼缺失在低血容量休克的監測和預後判斷中具有重要意義。

　　***3***有效的監測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷，以利於指導和調整治療計劃，改善休克患者的預後。一般臨床監測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態等監測指標。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一。血壓至少維持平均動脈壓***MAP***在60～80mmHg比較恰當。尿量是反映腎灌注較好的指標，可以間接反映迴圈狀態。當尿量<0.5mL/***kg·h***時，應繼續進行液體復甦。體溫監測亦十分重要，當中心體溫<34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙。強調在產後出血1000mL左右時，由於機體代償機制可能產婦的生命體徵仍在正常範圍內，不容忽視觀察產婦早期休克表現並及時救治，同時應加強實驗室監測。

　　***4***在緊急容量復甦時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復甦治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由於5%葡萄糖溶液很快分佈到細胞內間隙，因此不推薦用於液體復甦治療。

　　在一般情況下，輸注晶體液後會進行血管內外再分佈，約有25%存留在血管內;而其餘75%則分佈於血管外間隙以補充組織間隙液體丟失量，同時維持組織間隙酸鹼平衡，但過量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復甦治療中應用的膠體液主要有羥乙基澱粉和白蛋白。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，並且具有一定的劑量相關性。白蛋白價格昂貴，並有傳播血源性疾病的潛在風險臨床應用較少。

　　預防產後出血的方法

　　1.加強產前檢查

　　對有產後出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高徵、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產後出血的準備工作。積極糾正貧血、治療基礎疾病，充分認識產後出血的高危因素，高危孕婦應於分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。

　　2.產程中識別產後出血高危因素

　　產程中識別產後出血高危因素，及時干預處理。避免產程過長，注意產婦進食、休息等情況，產程較長的孕婦應保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第二產程注意控制胎頭娩出速度，避免產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道。對於產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦，均應警惕產後出血。及早上臺準備接生，適時應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量出血量。

　　3.積極處理第三產程

　　第三產程積極干預能有效減少產後出血量。主要的干預措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出後，預防性應用縮宮素。非頭位胎兒可於胎兒全身娩出後、多胎妊娠最後一個胎兒娩出後，預防性應用縮宮素;胎兒娩出後有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出;胎盤娩出後按摩子宮。此外，胎盤娩出後應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產道損傷，發現問題及時處理。

　　4.其他

　　產後2小時是發生產後出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應及時排空膀胱。產後24小時之內，應囑產婦注意出血情況。產後有出血量增多趨勢的患者，應認真測量出血量，以免對失血量估計不足。[3]

　　參考資料：

　　1.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產後出血預防與處理指南***草案***：中華婦產科雜誌，2009：44***7***.

　　2.中華醫學會重症醫學分會.低血容量復甦指南：中國實用外科雜誌，2007：27***8***.

　　3.魏瑗，趙揚玉等.難治性產科出血時子宮切除術和子宮動脈栓塞術的臨床分析：中國婦產科臨床雜誌，2008：9***6***

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