從空難事件探析影響管制安全的因素論文

　　空難，指飛機等在飛行中發生故障、遭遇自然災害或其他意外事故所造成的災難。指由於不可抗拒的原因或人為因素造成的飛機失事，並由此帶來災難性的人員傷亡和財產損失。以下是小編今天為大家精心準備的：從空難事件探析影響管制安全的因素相關論文。內容僅供參考，歡迎閱讀!

　　從空難事件探析影響管制安全的因素全文如下：

　　2002 年7 月2 日，一架波音757 大型貨機和一架圖-154 客機在德國與瑞士交界的博登湖上空相撞，兩架飛機隨後墜落在湖邊的公路上。失事的圖-154 客機上載有12 名機組人員和57名乘客，在這57 名乘客中除8 名為大人外其餘全部為兒童，波音飛機上有兩名機組人員，無人生還。

　　事後經各方調查和對兩機黑匣子的解讀，事實真相以基本大白於天下。這次空難悲劇是人、電腦、導航和傳輸器材以及有關規章等共同造成的。管制員與其中的若干失誤有牽連，這是空難發生後瑞士管制員第一次對報界發表宣告。他說，作為管制員，未能避免事故的發生，自然要承擔責任;而且這次事故的受害者大多數是兒童，他特別感到痛苦。“我在此向遇難者的親人表示深切的同情和哀悼。” 這名管制員還透露，他已接受過德國聯邦航空事故調查局的調查，並表示將與有關當局充分合作，以復原這一事件的真相。

　　大約在事故發生前兩分鐘左右，德國空管部門的值班人員發現在同一空域、同一高度飛行的俄羅斯圖-154 客機和敦豪國際快遞公司的波音757 貨機距離不斷接近。從雷達顯示看，兩架飛機的駕駛員並不知道這個危險情況，似乎也沒有收到地面的任何提示。此時，德國空管預感到，如果兩機不馬上錯開，隨時可能發生相撞的危險。但是，此時飛機的空中導航已經由鄰近的瑞士蘇黎世空管站接管，德國空管無法直接干預，只能打電話通知對方。但不巧的是，連線兩個空管站的4 條電話線，哪個也打不通，德國這邊只能眼看著兩架飛機越來越近，最後撞到一起。據事後瞭解的情況，瑞士蘇黎世空管站關閉了3 條電話線，第4 條當時一直佔線。

　　事實上，瑞士蘇黎世空管站發現兩機有相撞危險是在事故發生之前1 分鐘左右，它發出了讓俄羅斯飛機下降的指令。但幾乎就在同時，兩架飛機上安裝的機載防撞系統也發出訊號，並提示俄羅斯客機爬升、波音貨機下降。在這一情況下，俄羅斯飛機的駕駛員並不清楚究竟該服從哪一指令。按照國際航空安全條例，飛行員按照地面發出的指令行事，是沒有任何問題的，但在飛機機載防撞系統發出與地面指揮相反的指令時，飛行員應該按照儀器提示操作，這是因為迎面而來的飛機上也安裝了同樣的防撞系統，這個儀器在向一個飛機發出“爬升”指令的同時，會自動向另一個飛機發出“下降”的指令，由此保證避免兩架飛機發生相撞的可能。因此，從技術規程上說，俄羅斯飛行員應該對這次空難承擔一定的責任。

　　事故發生了，造成了無法挽回的巨大損失，也帶給人們深深的思考：在當今世界科學技術越來越先進的時候，這種飛機在萬米高空相撞的小概率事件居然會發生，為什麼?人為因素。我們可以做出以下假設：

　　假如瑞士空中交通管制人員工作認真負責，他們完全可以在德國同行發現問題的時候，甚至可以更早一些將兩架飛機調開，此時空中報警系統還沒有啟動，根本不會出現空中地面相互矛盾的指令;

　　假如指揮空中交通的瑞士空管人員也和他的同行一樣擅離職守，當時這兩架飛機也完全可以按照機載防撞系統發出的指令錯開高度;

　　假如瑞士和德國空管部門之間的4 條電話線，哪怕是其中一條線路暢通無阻，瑞士方面也會提前1 分鐘接到同行的提醒。此時採取行動，將會在時間上贏得更大的主動;

　　假如瑞士空中管制部門不關閉雷達告警功能，那麼管制人員完全可以看到雷達告警而向兩架飛機發出避讓指令，避免空難的發生;

　　很顯然，假設都是與空中交通管制部門密不可分的。首先是值班人員的工作態度問題。管制工作作為一種特殊職業，他肩負的是幾十人、甚至是上百人的生命財產安全，因此，從事這一職業必須要有踏實、認真、謹慎的工作態度和作風，只有這樣，才能注意到工作中的每一個細節，避免因細小的人為失誤而釀成的事故。空難發生時，瑞士蘇黎世機場空中指揮中心只有1 人值班，4 部電話中3 部停用，另1 部一直佔線，那麼只有一種可能：值班人員在使用電話。

　　與此同時，他還要在兩個管制頻率內指揮3 架飛機，其中同一頻率的兩架飛機存在明顯的飛行衝突，也就是後來發生事故的兩架。對於一個管制人員，如此明顯的飛行衝突不應該意識不到。可見，當時他的注意力並沒有集中在管制工作上。至於電話內容，有關單位沒有公佈，我們也不能妄下斷言。假如，他的電話中是業務問題，那麼他在工作中則弄錯了一個基本的順序，也就是我們常說的“先空中，後地面”。他如果首先認真檢視分析航空器動態，確定無衝突後再處理電話的話，這場事故完全可以避免。

　　綜合以上各點，體現的只是一個人的工作態度和作風。因此，我們日常工作中必須時刻不忘牢固樹立“安全第一”的思想，努力培養自己嚴謹的工作作風，只有這樣，才能保證航班的正常執行，保證旅客的生命財產安全不會因管制工作而受到損失，其次是管制人員擅離職守。空難發生時，瑞士蘇黎世機場空中指揮中心只有1 人值班，並且開放了兩個工作頻率，那麼一定有其他值班人員擅自離開了工作崗位，此事後來已經得到了證實。如果當時其他值班人員在崗，也許能夠意識到飛行衝突，事故也可能得到避免。基於此種原因，中國民航總局早在1997年5 月就對空管部門提出了“雙崗制”要求，我認為這種做法非常有效。

　　人是各種因素中最靈活的，也正因為此，人也是最容易犯錯誤的。實行了“雙崗制”，等於是給人提供了一個備份，從概率論的角度講：兩個人同時犯錯誤的概率只有一個人出錯概率的一半。但從實際工作中，前者要遠遠小於後者的一半，因為人犯錯誤的概率是受心情、精神狀態、健康狀況等多方面影響的，假如說影響這一出錯概率的因素可以分為均等的n個方面的話，那麼兩個人同時出錯的概率則降為一個人出錯概率的1/2n，可見，“雙崗制”大大彌補了人這一因素在工作中的不穩定性。

　　最後是空管裝置的問題。國際民航組織明確指出：空管裝置必須有足夠的備份。然而瑞士空中指揮中心未能做到這一點。事發時，因導航系統檢修，致使報警系統沒有正常工作，與此同時，指揮中心的4 部電話中停用了3 部，只剩1 部可以利用，也沒有備份裝置。正如前面的假設中提到的，如果這兩種裝置中的任意一種有足夠的備份的話，空難也有可能避免。

　　因此，我認為此次空難對於蘇黎世空中指揮中心的裝置管理部門來說也有不可推卸的責任。這就提示我們，在裝置方面必須有充分的考慮，雷達、VHF 通訊裝置、電話以及電源等都必須有足夠的備份，只有這樣，才能為管制工作的正常執行提供可靠保證。

　　事故的損失是不可挽回的，我們現在所能做的，只有從事故中吸取經驗教訓，找出我們工作中的漏洞與不足，減少人為因素對空管安全的影響，營造安全的管制環境，對於航空安全具有重要的意義。