最新乙肝抗病毒藥物

　　乙肝病毒傳播性強而且十分活躍，因此抗病毒治療必須受到重視，那麼你知道多少呢?下面是小編為你整理的的相關內容，希望對你有用!

　　1、干擾素

　　干擾素分普通干擾素、長效干擾素。干擾素的優點是有固定療程、不產生病毒耐藥、HBeAg、HBsAg血清轉換率高***就是容易大三陽轉小三陽***、具有調節免疫功效;但也有以下缺點：需皮下注射、價格較高、不良反應較多等***流感樣症候群、骨髓抑制、精神異常等***，內功也不是誰都可以練的：妊娠、精神病、酗酒、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等人群禁忌。以下人群練內功效果佳：病毒載量低於108IU/ML、高ALT水平、基因型A型或B型，年輕患者、女性、非母嬰傳播、病程短。

　　2、核苷***酸***類似物

　　此類藥物直接抑制病毒，能夠快速降低病毒，改善病情。主要有五種拉米夫定，阿德福韋酯，替比夫定，恩替卡韋，替諾福韋酯。

　　拉米夫定優點：上市時間最長、不良反應少、價格便宜;缺點：持久應答率低、病毒耐藥率高。

　　阿德福韋優點：長期用藥耐藥率低，對拉米夫定、替比夫定耐藥者仍有效，可聯合使用;缺點：抗病毒作用較弱，起效慢，有潛在的腎毒性和引起骨病。

　　替比夫定優點：抗病毒能力較強，HBeAg轉換率高***大三陽轉小三陽***，妊娠患者可用，合併腎臟功能損傷患者可用;缺點：有肌酸激酶升高可能，長期使用耐藥率增高，但可通過管理獲得較低的耐藥率***今日我將管理方法贈與主公，此法名叫24周路線圖，應用此法後主公應用替比夫定必能如虎添翼***。

　　恩替卡韋優點：抗病毒能力強，耐藥率低;缺點：價格較貴，，有引起乳酸酸中毒可能。

　　替諾福韋酯優點：目前抗病毒能力最強藥物，長期使用耐藥率低;缺點：價格貴，HBeAg轉換率低，長期使用可引起腎功能不全和骨病。

　　乙肝抗病毒藥物的誤區

　　1.該用藥時，用錯了藥

　　不少乙肝患者肝功異常，轉氨酶升高，本應是抗病毒治療的時機，應該使用合適的抗病毒藥物，但是卻使用起抗肝纖維化藥物，使得肝功異常加重。肝硬化腹水，應該加強利尿，補充白蛋白，但是卻用上干擾素等抗病毒藥物，致使肝功進一步惡化。

　　2.不該用藥時，卻用了藥

　　乙肝患者中的80%左右，都是乙肝病毒攜帶者，尤其是兒童和少年，處於免疫耐受階段，此時對於各種治療無應答，各種治療用藥都起不到理想的效果，此時大量用藥治療，不僅浪費錢財，還會打破機體免疫沉默狀態，使得肝功出現異常，有時這種異常反反覆覆，纏綿難愈。

　　3.用藥當停不停

　　一旦藥物達到預期療效後，應該逐漸減量，直到徹底終止，避免產生藥物的依賴性和蓄積中毒現象。乙肝的治療方案一經確立，應該堅持下去，定期隨訪，監測病情發展，不能半途擅自停藥或加藥、換藥，隨意換藥容易使治療複雜化，出了問題難以找到原因和處理辦法。

　　4.藥物劑量過大

　　中藥治療乙肝非常普遍，一些中藥處方，個別藥味劑量過大，超過國家藥典規定的幾倍，那些中藥超量使用，對於肝臟損害明顯。對於兒童患者，劑量一定要把握準確，使用任何藥物治療，都需要根據公斤體重數，換算正確的治療劑量。

　　5.藥物劑量過小

　　干擾素治療乙肝的合適劑量是300萬～600萬單位/隔日，出於對干擾素不良反應的擔憂，不少患者使用的劑量偏小，而300萬單位/隔日以下的劑量，往往起不到治療效果，反而會貽誤病情，甚至產生耐藥性。

　　6.用藥過多、過雜

　　治療用藥需要少而精，並非藥吃得越多，病情就恢復得越快，不少乙肝患者用藥過多、過雜。有的患者在住院期間使用的藥物多達20餘種，加上口服的中藥複方，藥味更多，出現藥物不良反應和藥物拮抗作用的機會大大增加。

　　乙肝抗病毒藥物的使用時間

　　一、各指南推薦的抗病毒治療指徵

　　乙肝指南全解讀中總結了現在各個指南對於抗病毒治療指徵的推薦，如下圖所示，對於HBV DNA、ALT及肝纖維化的閾值設定各指南都有所不同。EASL和NICE指南推薦中包含了更多需要治療的患者，特別是對於HBV DNA 介於2000-20000 IU/mL，ALT介於1-2倍正常值上限的一部分人群。

　　APASL 2015乙肝指南推薦意見中明確提到決定治療的三個方面因素為：HBV DNA水平、ALT水平和肝纖維化評估。如果患者HBV DNA水平較低，ALT正常或是介於1-2倍正常值之間，就需要來評估肝纖維的程度了。綜合考慮以上因素後確定患者是否需要開始抗病毒治療，別過度治療也別耽誤治療。後面將為您詳細分析這三方面因素。

　　二、決定治療的三方面因素

　　1、HBV DNA

　　無疑HBV DNA是決定治療的重要指徵。REVEAL-HBV研究證實了HBV DNA水平和肝癌、肝硬化的發生率具有相關性。很多患者發現自己HBV DNA陽性後就希望能開始治療了，但我們從指南的推薦中可以發現，對於HBeAg陽性患者來說，指南推薦的HBV DNA閾值一般為20000 IU/mL***EASL和NICE的推薦為2000 IU/mL***，對於HBeAg陰性的患者，指南均設定為2000 IU/mL。那麼對於HBV DNA《2000 IU/mL的患者或是HBV DNA介於2000-20000 IU/mL的HBeAg陽性的患者是否就無需治療了呢

　　HBV DNA是無法單獨對疾病分期進行判斷的。當患者處於以上灰色區域時，可能需要結合其他指標輔助判斷是否需要治療。首先是ALT的水平，其次是HBsAg的水平。高嘉巨集教授2014年發表在Clin Mol Hepatol文章中列出了亞洲慢乙肝患者的肝癌風險評估流程，我們發現對於HBV DNA《 2000 IU/mL的HBeAg陰性患者，若是ALT水平上升是具有中等風險的，如果ALT水平正常可以根據HBsAg水平來確定患者是肝癌低風險還是最小風險人群。

　　ERADICATE-B研究表明HBsAg定量有助於低病毒載量患者的肝癌風險。HBV DNA《 2000 IU/mL以及HBsAg ≥ 1000 IU/mL患者的肝癌年發生率也高達0.33%。因此這部分患者可以通過ALT水平等因素來綜合判斷是否開始進行治療。

　　2、ALT 水平

　　ALT水平對於患者來說應該是最為熟悉的。轉氨酶高說明肝臟可能有炎症了，那麼是否就需要治療呢?現在大部分指南對於是否開始治療的ALT水平定為高於2倍正常值，EASL和NICE指南則是定為高於1倍正常值。介於1-2倍正常值之間的患者是否需要進行治療。

　　對於ALT水平較低甚至是正常的慢性乙肝患者中，許多患者的肝組織已經有了明顯的病變，甚至有的已經進展為肝硬化或肝癌。資料顯示14%-40%轉氨酶正常的患者有進展期肝纖維化，需要進行抗病毒治療。那為什麼ALT會不變呢?ALT只是間接反映肝組織驗證，並不與炎症的程度呈正相關，肝細胞壞死程度與ALT水平未必相關，因此ALT水平正常這未必需不要治療。Kumer研究發現40%的無症狀的HBsAg陽性的患者在ALT水平正常的情況下仍然發生了肝纖維化。Yuen的研究發現ALT《 2×ULN的患者併發症的發生風險與ALT 2-6×ULN相似。Hoang的研究則發現40歲以上ALT《 2×ULN的無肝硬化的慢乙肝患者在不治療的情況下肝癌發生率依然較高。

　　因此對於ALT指南推薦水平應該結合肝組織的檢查來決定。

　　3、肝纖維化評估

　　對於ALT正常或是介於1-2倍正常值的這部分人群應該通過肝纖維化的診斷來確定是否需要治療，如果有明顯的炎症和/或肝纖維化，則需要接受抗病毒治療。近年來，國內外對於抗病毒治療都更加積極，適應症也適當放寬，不會再硬性要求ALT》2×ULN。對於ALT較低的患者需要結合肝纖維化評估，年齡以及家族史等綜合考慮是否需要治療。如下表所示情況的患者均需要通過肝纖維化評估來確定治療需要。

　　我們發現有的指南甚至推薦ALT正常的患者接受肝纖維化的評估，這是由於年齡或者是家族史的原因會導致患者肝病風險增大。2015 APASL指南推薦中Sarin教授強調，在亞洲，患者接受治療評估的年齡應該是25歲，這與歐美不同***35歲或40歲***，因為亞洲人的壽命要低於這些地區。因此患者應該適時的進行肝纖維化的評估，不論是通過無創性的Fibroscan還是肝活檢。