椎間盤源性腰痛的治療進展
【摘要】椎間盤源性腰痛是引起腰部疼痛很常見的原因之一，但往往按照椎間盤突出治療，由於大部分醫師對其認識不足，誤診率比較高。本文從概念、臨床表現、發病機制、影像學表現和治療等方面對該病進行綜述，以提高臨床對此病的診治水平。
【關鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進展，人們逐漸發現一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛***discogenic low back pain***是指腰椎間盤內部各種病變刺激椎間盤內的疼痛感受器產生的腰痛，以其不伴有根性症狀、無神經受壓和節段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由於椎間盤突出引起，而是由於椎間盤內部的病變而誘發。研究表明，椎間盤源性腰痛佔慢性腰痛的39％[1]。
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降，患者不能長時間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時椎間盤內壓力增高。疼痛主要位於下腰部，多數患者感到深部刀割樣，一般無牽涉痛，查體一般無明顯腰部觸痛，Somerville徵陽性***即患者長時間坐於較硬的物體上時，必須抬高一側的臀部或站起，以緩解腰痛***，直腿抬高試驗常陰性，無下肢感覺和運動神經的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發病機制
4.影像學表現
椎間盤源性腰痛的影像學表現，X線、CT平掃多無特殊改變，椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標準”，造影劑注入椎間盤後，可以瞭解椎間盤的內部結構。可以證實纖維環有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑後，出現和平時一樣的症狀，可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結構上有退變；誘發痛與平時類似或一致；至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療，還沒有統一的觀點。大體可以分成保守治療、微創治療和手術治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過．保守治療得到緩解，但常出現反覆，無法治癒。常採用的方法有牽引、等長軀幹肌鍛鍊、臥床、溫水療法、有氧泳療、鍼灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛，促進功能恢復。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風險，臨床應用較為謹慎。近年環氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應小，安全性高等優點，臨床也廣泛應用。也有肌鬆藥和抗抑鬱藥物應用的報道。對於口服治療效果欠佳者，也可以給予區域性注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤內注射類固醇以及用亞甲藍注射椎間盤均能改善腰痛，對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創治療
***一***射頻髓核消融纖維環成形術（RFA）：具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內部切開，部分髓核組織被移除，完成椎問盤內髓核組織的重塑，並配合70℃熱凝封閉，使髓核內的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術減輕椎間盤內壓力，不增加周圍組織任何化學或熱損傷。手術安全，創傷小，術中幾乎不會導致出血和壞死。
***二***椎間盤內電熱療法：椎間盤內電熱療法***IDET***通過電熱導管插入纖維環後部，電熱導管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復退變損傷的纖維環。同時通過熱刺激滅活竇椎神經末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調控溫度進行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應少，費用低廉，是椎間盤源性腰痛非常理想微創治療手段[7]，有研究者對比RFA法，椎間盤內電熱療法療效優於RFA法[8]。
***三***經皮鐳射汽化椎間盤***PLDD***：和以上方法相似，其通過鐳射脈衝能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環組織，縮小體積，從而降低椎間盤內壓力，達到緩解疼痛的目的。
3.手術治療
***一***椎體間融合： 椎體間融合被認為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤切除去除了相應的傷害性疼痛感受器，內固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應力對可能存留的神經末梢產生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、後路椎體間融合和前後路聯合融合，前路手術可以直視下徹底切除椎問盤，植入椎間融合器較為方便，並避免了後路椎旁肌剝離及去神經支配等醫原性損傷；而後路手術則可應用椎弓根螺釘系統經三柱同定，具有可靠的生物力學穩定性，且可在同一切口下完成後外側融合。兩種方式各有優缺點。
***二***人工髓核置換術：隨著材料科學等學科的發展，人工髓核置換術近年來逐漸應用於脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復椎間隙的高度，保留活動節段的運動功能。此術式與椎間盤切除脊柱融合內固定相比優點突出。但這一療法的長期療效以及併發症等情況尚不明確。
***三***腰椎人工椎問盤置換術：人工椎間盤置換術是近年臨床應用較多的脊柱非融合技術，通過徹底切除病變椎問盤組織，去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學結構，恢復病變節段運動功能，有效防止相鄰節段繼發性退變。
對於治療方法的選擇[9-11]，保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數患者均可通過保守治療痊癒或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創傷，費用低廉，操作簡便，即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時，首先考慮微創手術，儘可能推遲或避免開放手術尤其是融合內固定手術。各種非手術方法治療無效的，則應考慮行積極的外科手術。目前，手術指徵及方法至今尚無一致意見。有研究者認為下列情況應考慮手術：***1***保守治療無效；***2***症狀反覆發作，持續1年以上；***3***椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛，但患者要充滿信心，堅持規律的生活，積極配合治療，症狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發病機制的不斷深入研究，相信在不久的未來， 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31***18***:2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3***Suppl***：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22***4***:320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34***4***:204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL. J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy ***idet***: 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜誌,2009,03***: 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜誌,2007,03:177-181.
【關鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進展，人們逐漸發現一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛***discogenic low back pain***是指腰椎間盤內部各種病變刺激椎間盤內的疼痛感受器產生的腰痛，以其不伴有根性症狀、無神經受壓和節段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由於椎間盤突出引起，而是由於椎間盤內部的病變而誘發。研究表明，椎間盤源性腰痛佔慢性腰痛的39％[1]。
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降，患者不能長時間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時椎間盤內壓力增高。疼痛主要位於下腰部，多數患者感到深部刀割樣，一般無牽涉痛，查體一般無明顯腰部觸痛，Somerville徵陽性***即患者長時間坐於較硬的物體上時，必須抬高一側的臀部或站起，以緩解腰痛***，直腿抬高試驗常陰性，無下肢感覺和運動神經的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發病機制
4.影像學表現
椎間盤源性腰痛的影像學表現，X線、CT平掃多無特殊改變，椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標準”，造影劑注入椎間盤後，可以瞭解椎間盤的內部結構。可以證實纖維環有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑後，出現和平時一樣的症狀，可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結構上有退變；誘發痛與平時類似或一致；至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療，還沒有統一的觀點。大體可以分成保守治療、微創治療和手術治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過．保守治療得到緩解，但常出現反覆，無法治癒。常採用的方法有牽引、等長軀幹肌鍛鍊、臥床、溫水療法、有氧泳療、鍼灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛，促進功能恢復。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風險，臨床應用較為謹慎。近年環氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應小，安全性高等優點，臨床也廣泛應用。也有肌鬆藥和抗抑鬱藥物應用的報道。對於口服治療效果欠佳者，也可以給予區域性注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤內注射類固醇以及用亞甲藍注射椎間盤均能改善腰痛，對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創治療
***一***射頻髓核消融纖維環成形術（RFA）：具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內部切開，部分髓核組織被移除，完成椎問盤內髓核組織的重塑，並配合70℃熱凝封閉，使髓核內的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術減輕椎間盤內壓力，不增加周圍組織任何化學或熱損傷。手術安全，創傷小，術中幾乎不會導致出血和壞死。
***二***椎間盤內電熱療法：椎間盤內電熱療法***IDET***通過電熱導管插入纖維環後部，電熱導管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復退變損傷的纖維環。同時通過熱刺激滅活竇椎神經末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調控溫度進行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應少，費用低廉，是椎間盤源性腰痛非常理想微創治療手段[7]，有研究者對比RFA法，椎間盤內電熱療法療效優於RFA法[8]。
***三***經皮鐳射汽化椎間盤***PLDD***：和以上方法相似，其通過鐳射脈衝能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環組織，縮小體積，從而降低椎間盤內壓力，達到緩解疼痛的目的。
3.手術治療
***一***椎體間融合： 椎體間融合被認為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤切除去除了相應的傷害性疼痛感受器，內固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應力對可能存留的神經末梢產生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、後路椎體間融合和前後路聯合融合，前路手術可以直視下徹底切除椎問盤，植入椎間融合器較為方便，並避免了後路椎旁肌剝離及去神經支配等醫原性損傷；而後路手術則可應用椎弓根螺釘系統經三柱同定，具有可靠的生物力學穩定性，且可在同一切口下完成後外側融合。兩種方式各有優缺點。
***二***人工髓核置換術：隨著材料科學等學科的發展，人工髓核置換術近年來逐漸應用於脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復椎間隙的高度，保留活動節段的運動功能。此術式與椎間盤切除脊柱融合內固定相比優點突出。但這一療法的長期療效以及併發症等情況尚不明確。
***三***腰椎人工椎問盤置換術：人工椎間盤置換術是近年臨床應用較多的脊柱非融合技術，通過徹底切除病變椎問盤組織，去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學結構，恢復病變節段運動功能，有效防止相鄰節段繼發性退變。
對於治療方法的選擇[9-11]，保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數患者均可通過保守治療痊癒或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創傷，費用低廉，操作簡便，即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時，首先考慮微創手術，儘可能推遲或避免開放手術尤其是融合內固定手術。各種非手術方法治療無效的，則應考慮行積極的外科手術。目前，手術指徵及方法至今尚無一致意見。有研究者認為下列情況應考慮手術：***1***保守治療無效；***2***症狀反覆發作，持續1年以上；***3***椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛，但患者要充滿信心，堅持規律的生活，積極配合治療，症狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發病機制的不斷深入研究，相信在不久的未來， 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31***18***:2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3***Suppl***：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22***4***:320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34***4***:204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL. J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy ***idet***: 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜誌,2009,03***: 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜誌,2007,03:177-181.
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