癲癇持續狀態臨床治療
【摘要】 基於癲癇持續狀態的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發作沒有停止，持續時間大大超過了具有該型癲癇的大多數患者的發作時間；或反覆的發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線期水平。目的 討論。方法 根據患者病史結合臨床表現與檢查結果進行診斷並治療。結論
************：為首選藥物。其優點是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點是作用持續時間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在***、水合氯醛、副醛等藥物應用之後，再用***，副作用會更加明顯。
【關鍵詞】癲癇持續狀態 治療
一、定義
癲癇持續狀態***status epilepticus，SE***是一種以持續的癲癇發作為特徵的病理狀況，為神經科的急症，一旦發作就應該緊急處理。既往國內沿用的定義為出現兩次以上的癲癇發作，而在發作間期意識未完全恢復；或者一次癲癇發作持續30分鐘以上。目前，基於癲癇持續狀態的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發作沒有停止，持續時間大大超過了具有該型癲癇的大多數患者的發作時間；或反覆的發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線期水平。
SE有多種分類方法。Celesia等***1976***提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性***複雜部分性和失神性***和單純部分性三大類。目前傾向於按照癲癇發作型別進行分類。2001年國際抗癲癇聯盟推薦的分類如下：
***一***全面性癲癇持續狀態
1.全面性強直一陣攣癲癇持續狀態。
3.失神性癲癇持續狀態。
4.強直性癲癇持續狀態。
5.肌陣攣性癲癇持續狀態。
***二***局灶性癲癇持續狀態
1.KOjevnikov部分性持續性癲癇。
2.持續性先兆。
3.邊緣性癲癇持續狀態。
4.伴偏側輕癱的偏側抽搐狀態。
三、診斷原則
癲癇持續狀態是神經科的急症，迅速明確的診斷是控制發作的前提。準確鑑別癲癇持續狀態、假性癲癇持續狀態以及其他非癇性發作是十分必要的。
1.患者有癲癇發作病史、其他病史、發作的臨床表現，對診斷有重要意義。
2.EEG在診斷、鑑別診斷、分類、監護、療效判斷等方面有重要的價值。
四、治療原則
***一***治療目的
1.儘快終止發作，一般應在SE發生的30分鐘內終止發作。
2.保護腦神經元。
3.查尋病因，去除促發因素。
***二***全面性驚厥性癲癇持續狀態的治療
1.一般措施
***1***保持呼吸道通暢。
***2***給氧。
***3***監護生命體徵：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。
***4***建立大靜脈輸液通路。
***5***對症治療，維持生命體徵和內環境的穩定。
***6***根據具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數、尿常規、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、AEDs血藥濃度監測等。
2.在30分鐘內終止發作的治療
***1***************：為首選藥物。其優點是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點是作用持續時間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在***、水合氯醛、副醛等藥物應用之後，再用***，副作用會更加明顯。
具體用法：兒童***0.2～0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg。或按***年齡+1***mg計算，如1歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1～2mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋後注射。原液稀釋後常出現混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發作停止，則剩餘藥液不必繼續注入。
成人首次靜脈注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癲癇持續或復發可於15分鐘後重復給藥，或用100～200mg***溶於5%葡萄糖溶液中，於12小時內緩慢靜脈滴注。
***2***氯羥*********，lorazepam，LZP***：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，如果癲癇持續或復發可於10～15分鐘後按相同劑量重複給藥；如再經10～15分鐘後仍無效，需採取其他措施。12小時內用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥。抗癲癇作用的維持時間比***長。
***3***苯妥英鈉：成人靜脈注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要時30分鐘後可再次靜注100～150mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量***1***±2.7***mg/k。小兒常用量：靜注5mg/k或按體表面積250mg/m2，1次或分2次注射。靜脈注射速度過快易導致房室傳導阻滯、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結節性動脈周圍炎的報道。注意監測心電圖及血壓。腦達峰時間比***長，約15～30分鐘，無呼吸抑制。
***4***磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應用劑量相等。水溶性，區域性刺激小。
***5***苯巴比妥：成人靜脈注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時後重複1次。極量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血壓，如已經應用***，則增加呼吸抑制的風險。靜脈注射應選用較粗的靜脈，減少區域性刺激，否則可能引起血栓形成。應避免藥物外滲或注入動脈內，外滲可引起組織化學性損傷，注人動脈內則可引起區域性動脈痙攣、劇痛，甚至發生肢端壞疽。
***6***丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15～30mg/kg靜脈推注後，以1mg/***kg·h***的速度靜脈滴注維持。
***7***水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌腸。
***8***利多卡因：主要用於***靜脈注射無效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖內，以50mg/***kg·h***的速度靜脈滴注。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用，必要時進行心電監測。
3.超過30分鐘終止發作的治療
***1***請專科醫生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療。
***2***可酌情選用下列藥物：如咪達唑侖、普魯泊福***propofo1***、硫噴妥、戊巴比妥等，必要時請麻醉科協助治療。
***3***對有條件者進行EEG監測。
4.維持治療在應用上述方法控制發作後，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌內注射，每8小時一次，以鞏固和維持療效。同時，根據發作型別選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥，達有效血藥濃度後逐漸停止肌內注射苯巴比妥。
5.病因治療確定病因和進行病因治療。
6.治療中的評價
***1***多數病例需EEG檢查，在等待EEG結果時，不應延遲治療。
***2***如患者的臨床發作活動停止，意識恢復，則不需EEG監測。
***3***如抽搐已停止，而意識狀態未迅速恢復，應做EEG，以明確放電的發作活動是否停止。
7.目前國際上推薦的有關全面強直一陣攣性癲癇持續狀態的臨床處理流程和規範。
***三***非驚厥性癲癇持續狀態的治療
靜脈注射***或氯羥***，用法同驚厥性癲癇持續狀態。
***四***恢復和調整原口服藥物
***五***癲癇專業專家會診
參 考 文 獻
[1]王維治，羅祖明.神經病學.人民衛生出版社，2005.
[2]琚小紅，牛小媛.難治性癲癇持續狀態的藥物治療進展.中國神經免疫學和神經病學雜誌，2007，14***6***：364-366.
[3]黃遠桂.抗癲癇持續狀態藥物治療的選擇.中國醫師進修雜誌內科版，2007，30***3***：13.
【關鍵詞】癲癇持續狀態 治療
一、定義
癲癇持續狀態***status epilepticus，SE***是一種以持續的癲癇發作為特徵的病理狀況，為神經科的急症，一旦發作就應該緊急處理。既往國內沿用的定義為出現兩次以上的癲癇發作，而在發作間期意識未完全恢復；或者一次癲癇發作持續30分鐘以上。目前，基於癲癇持續狀態的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發作沒有停止，持續時間大大超過了具有該型癲癇的大多數患者的發作時間；或反覆的發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線期水平。
SE有多種分類方法。Celesia等***1976***提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性***複雜部分性和失神性***和單純部分性三大類。目前傾向於按照癲癇發作型別進行分類。2001年國際抗癲癇聯盟推薦的分類如下：
***一***全面性癲癇持續狀態
1.全面性強直一陣攣癲癇持續狀態。
3.失神性癲癇持續狀態。
4.強直性癲癇持續狀態。
5.肌陣攣性癲癇持續狀態。
***二***局灶性癲癇持續狀態
1.KOjevnikov部分性持續性癲癇。
2.持續性先兆。
3.邊緣性癲癇持續狀態。
4.伴偏側輕癱的偏側抽搐狀態。
三、診斷原則
癲癇持續狀態是神經科的急症，迅速明確的診斷是控制發作的前提。準確鑑別癲癇持續狀態、假性癲癇持續狀態以及其他非癇性發作是十分必要的。
1.患者有癲癇發作病史、其他病史、發作的臨床表現，對診斷有重要意義。
2.EEG在診斷、鑑別診斷、分類、監護、療效判斷等方面有重要的價值。
四、治療原則
***一***治療目的
1.儘快終止發作，一般應在SE發生的30分鐘內終止發作。
2.保護腦神經元。
3.查尋病因，去除促發因素。
***二***全面性驚厥性癲癇持續狀態的治療
1.一般措施
***1***保持呼吸道通暢。
***2***給氧。
***3***監護生命體徵：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。
***4***建立大靜脈輸液通路。
***5***對症治療，維持生命體徵和內環境的穩定。
***6***根據具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數、尿常規、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、AEDs血藥濃度監測等。
2.在30分鐘內終止發作的治療
***1***************：為首選藥物。其優點是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點是作用持續時間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在***、水合氯醛、副醛等藥物應用之後，再用***，副作用會更加明顯。
具體用法：兒童***0.2～0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg。或按***年齡+1***mg計算，如1歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1～2mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋後注射。原液稀釋後常出現混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發作停止，則剩餘藥液不必繼續注入。
成人首次靜脈注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癲癇持續或復發可於15分鐘後重復給藥，或用100～200mg***溶於5%葡萄糖溶液中，於12小時內緩慢靜脈滴注。
***2***氯羥*********，lorazepam，LZP***：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，如果癲癇持續或復發可於10～15分鐘後按相同劑量重複給藥；如再經10～15分鐘後仍無效，需採取其他措施。12小時內用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥。抗癲癇作用的維持時間比***長。
***3***苯妥英鈉：成人靜脈注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要時30分鐘後可再次靜注100～150mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量***1***±2.7***mg/k。小兒常用量：靜注5mg/k或按體表面積250mg/m2，1次或分2次注射。靜脈注射速度過快易導致房室傳導阻滯、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結節性動脈周圍炎的報道。注意監測心電圖及血壓。腦達峰時間比***長，約15～30分鐘，無呼吸抑制。
***4***磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應用劑量相等。水溶性，區域性刺激小。
***5***苯巴比妥：成人靜脈注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時後重複1次。極量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血壓，如已經應用***，則增加呼吸抑制的風險。靜脈注射應選用較粗的靜脈，減少區域性刺激，否則可能引起血栓形成。應避免藥物外滲或注入動脈內，外滲可引起組織化學性損傷，注人動脈內則可引起區域性動脈痙攣、劇痛，甚至發生肢端壞疽。
***6***丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15～30mg/kg靜脈推注後，以1mg/***kg·h***的速度靜脈滴注維持。
***7***水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌腸。
***8***利多卡因：主要用於***靜脈注射無效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖內，以50mg/***kg·h***的速度靜脈滴注。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用，必要時進行心電監測。
3.超過30分鐘終止發作的治療
***1***請專科醫生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療。
***2***可酌情選用下列藥物：如咪達唑侖、普魯泊福***propofo1***、硫噴妥、戊巴比妥等，必要時請麻醉科協助治療。
***3***對有條件者進行EEG監測。
4.維持治療在應用上述方法控制發作後，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌內注射，每8小時一次，以鞏固和維持療效。同時，根據發作型別選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥，達有效血藥濃度後逐漸停止肌內注射苯巴比妥。
5.病因治療確定病因和進行病因治療。
6.治療中的評價
***1***多數病例需EEG檢查，在等待EEG結果時，不應延遲治療。
***2***如患者的臨床發作活動停止，意識恢復，則不需EEG監測。
***3***如抽搐已停止，而意識狀態未迅速恢復，應做EEG，以明確放電的發作活動是否停止。
7.目前國際上推薦的有關全面強直一陣攣性癲癇持續狀態的臨床處理流程和規範。
***三***非驚厥性癲癇持續狀態的治療
靜脈注射***或氯羥***，用法同驚厥性癲癇持續狀態。
***四***恢復和調整原口服藥物
***五***癲癇專業專家會診
參 考 文 獻
[1]王維治，羅祖明.神經病學.人民衛生出版社，2005.
[2]琚小紅，牛小媛.難治性癲癇持續狀態的藥物治療進展.中國神經免疫學和神經病學雜誌，2007，14***6***：364-366.
[3]黃遠桂.抗癲癇持續狀態藥物治療的選擇.中國醫師進修雜誌內科版，2007，30***3***：13.