南京居民醫保有什麼政策
南京市2016年度居民醫保繳費政策正式出臺。南京居民醫保的最新政策是有什麼內容要關注的呢?南京居民醫保政策這個問題由小編來為您解答!
南京居民醫保新政策解讀
南京將調整2015年度城鎮居民基本醫療保險籌資標準和門診醫療等相關待遇，老年居民、其他居民的籌資標準比2014年提高60元，學生兒童的籌資標準提高20元;居民醫保報銷待遇水平也隨之提高。南京市居民醫保制度2007年實施，目前全市預計有超過110萬市民參加居民醫保，其基本醫療需求得到保障。此次南京市政府對2015年居民醫保籌資標準作出調整，並對居民醫保相關政策繼續完善。
老年等居民繳費提高60元，學生提高20元
老年居民籌資標準由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財政補助440元/人·年，個人繳費400元/人·年;其他居民籌資標準由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財政補助360元/人·年，個人繳費480元/人·年;學生兒童籌資標準由460元/人·年，提高至480元/人·年，其中財政補助360元/人·年，個人繳費120元/人·年;大學生籌資標準由420元/人·年，提高至460元/人·年，其中財政補助360元/人·年，個人繳費100元/人·年。
居民醫保門診待遇提高，門診大病種擴大
自2015年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”門診報銷費用段由200-800元調整為200-900元。門診大病病種範圍也隨即擴大，門診大病病種中“腎移植術後門診抗排異治療”，擴大到器官移植術後的門診抗排異治療，按現行門診大病待遇支付。
不同人群的繳費和補貼方式
參保學生兒童父母所在單位的補助也有所調整：參保學生兒童個人繳費部分，其父母所在單位按“男單女雙***年份***”每年補助50%，即每年報銷60元，從職工福利費中列支;大學生參保人員原先是由按學年繳費調整為按學制繳費。從2015年度開始，新入學的大學生報到時按學制年限一次性辦理參保繳費，其醫療待遇享受期為入學當年的9月1日起，到畢業當年的8月31日止。因轉學、退學等原因不能繼續享受南京市城鎮居民醫療保險待遇的，退還所餘學年個人醫保繳費部分。
本市戶籍的高校畢業生，畢業年度內可按大學生參保規定繼續參加當年度南京市居民醫保，按大學生當年繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬之日起按規定享受居民醫保待遇。參保居民中，享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人、重點優撫物件、特困職工家庭子女、孤兒等低收入人群，個人不需繳費，由財政予以全額補助。
市醫保中心提醒，居民醫療保險費按年度繳納，未按規定時間繳費或未足額繳費的不享受明年度居民醫保待遇。“參保居民醫保繳費年限與待遇水平掛鉤。”相關人士強調說，參保繳費第1年，其住院、門診大病和門診醫療費用，一年基金累計最高支付限額29萬元。參保人員連續繳費每增加1年，基金最高支付限額增加1萬，最高可增加到36萬元。如果中斷繳費再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計算。
南京市城鎮居民基本醫療保險政策問答
1、哪些居民可以申請參加城鎮居民基本醫療保險?
凡具有本市城鎮戶籍,城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療未覆蓋到的各類城鎮居民,都可以按規定申請參加城鎮居民醫療保險。靈活就業人員及以靈活就業人員身份辦理了養老退休手續但無能力繳納職工醫保費的居民,也可選擇參加城鎮居民醫療保險。
2、居民如何辦理參保手續?
符合參保條件的居民可攜帶有關憑證材料直接到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理參保登記手續。
3、居民辦理參保需攜帶哪些憑證材料?
本人身份證、戶口簿;16週歲以上的在校學生需攜帶《學生證》或學籍證明;外來務工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會保險的繳費證明。
注意:低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;二級及以上重度殘疾人***特指肢體、智力、精神及盲視力殘疾***還需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》;重點優撫物件還需攜帶民政部門出具的相關證明材料;特困職工子女還需攜帶市總工會頒發的有效期內的《特困職工證》;孤兒需由其監護人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
4、居民每年續保手續如何辦理?
居民參保後,每年需要辦理續保手續。一般居民的續保由市社保中心醫保部統一辦理。以下幾種情況需在每年的11月1日至12月25日期間,憑相關證明到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理續保驗證手續。
一是本人身份發生變化的;二是低保人員、低保家庭子女、特困職工子女;三是“學生兒童”中年滿22週歲,下一年度仍在校就讀的。
注意:未在規定時間內辦理續保及繳費驗證手續的,不再另行辦理。
5、參保居民如何繳納醫保費?
居民醫療保險費按年度繳納,參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫保費預存到有社保代扣關聯關係的工商銀行卡中,由工商銀行統一代扣。具體方式如下:
***1***原使用“工商銀行牡丹靈通卡”繳費的居民,可以繼續使用該卡將醫保費預存到該卡中。
***2***使用“南京市民卡”繳費***選擇工商銀行***的居民,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費代扣關聯手續後,即可將醫保費預存到該卡中。
***3***有“南京市民卡”但未選擇工商銀行的以及參保後尚未領到“南京市民卡”的居民,可憑“南京市民卡”或《參保登記表》在繳費期內到工商銀行櫃面報社保卡號直接繳納下一年度的醫保費。
***4***新生兒和準新生兒辦理參保登記後,當年醫保費可憑《參保登記表》直接到工商銀行櫃面繳納。
注意:未按規定時間繳費或未足額繳費的不享受下一年度居民醫保待遇。
6、哪些居民參保個人不需繳費?
享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人***肢體、智力、精神及盲殘***、重點優撫物件、特困職工子女、孤兒參保,個人不需繳費,參保費用由各級財政予以全額補助。
7、我市江南六區及化工園區以外的其他區的城鎮居民如何辦理參保登記?
江寧區、浦口區、六合區、高淳區、溧水區的城鎮居民按照屬地管理原則,參加當地的居民醫療保險或新型農村合作醫療。
8、居民如何持“卡”看病?
參保居民就診時,應憑“南京市民卡”到社群醫院或專科定點醫院就診。需要到三級綜合醫院看病的,應先到社群醫院憑“南京市民卡”辦理轉診手續後,再憑“南京市民卡”到三級醫院就診。16週歲以下***含16週歲***學生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫院、南醫大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫院和南京市中西醫結合醫院或本人蔘保時選擇的一家設有兒童專科的綜合醫院就診。
注意:居民未經轉診直接到三級綜合醫院發生的醫療費用或不持“南京市民卡”發生的醫療費用全部由本人自行承擔,不享受醫保相關待遇。
9、如何辦理轉診?
參保居民因病情需要到三級綜合醫院就診的,應憑“南京市民卡”在社群醫院通過醫保系統辦理轉診手續後,再憑“南京市民卡”到三級綜合醫院就診,轉診時限一般為1個月,若參保居民在此期間因病情需要到市內其他三級綜合醫院就診的,須到原辦理轉診手續的社群醫院登出原轉診記錄後,重新辦理轉診手續。
10、居民看病或住院發生的醫療費用如何結算?
參保居民看病或住院發生的醫療費用,憑“南京市民卡”直接與醫院結算。個人只需結清自付自理費用,統籌基金支付部分不需個人墊付,由市社保中心與醫院結算。
注意:居民在非醫保定點醫院或未刷“南京市民卡”發生的醫療費用以及醫保範圍外的醫療費用均由個人自理。
11、參保居民長期在外地居住,發生醫療費用如何結算?
***1***辦理登記備案手續。居民參保後長期在外地居住的,應攜帶居住地的《暫住證》或學籍證明,到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理登記備案手續,並在暫住地選擇一家當地醫保定點醫院作為本人的定點醫院。
***2***醫療費用結算。長期駐外人員發生的住院、門診大病***應先辦理相關准入手續***醫療費用,由本人先行墊付,治療結束後,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理零星報銷。
注意:未按規定辦理長期駐外登記備案手續發生的醫療費用均由參保人員個人自理。
12、參保居民轉外地醫院治療,發生醫療費用如何結算?
***1***辦理登記備案。因病情確需轉往外地醫院就診***限北京、上海***的,須由本市三級醫院主任醫師會診,並填寫《轉外地就診申請表》,經醫院醫保辦稽核蓋章後,到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續。
***2***醫療費用結算。轉外地就醫發生的住院費用,由本人先行墊付,治療結束後,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到街道勞動保障所辦理零星報銷。
注意:未辦理登記備案自行到外地醫院就診,發生的醫療費用由參保人員個人自理。
13、哪些情況可以辦理醫療費用零星報銷?
***1***長期駐外人員在外地定點醫院發生的門診大病和住院醫療費。
***2***轉往外地***限北京、上海***住院發生的符合規定的醫療費。
***3***本地因急症搶救並轉住院或死亡發生的門診搶救醫療費。
14、如何辦理零星報銷?
***1***辦理地點。符合零星報銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理。
***2***辦理時需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫療費票據原件,報銷住院費用還需攜帶出院小結、醫療費用明細清單。報銷門診大病、搶救費用還需攜帶門診病歷。轉往外地住院的還需《攜帶轉外地就診申請表回執》。
注意:以上報銷材料請自留影印件,辦理報銷前請開通市民卡銀行卡功能。
15、參保居民能享受哪些醫保待遇?
***1***普通門診。
在一個自然年度內,“居民”看門診200元以內的費用由個人承擔,200-900元之間的費用,在社群醫院就診基金支付60%,在其他醫院就診基金支付50%;80週歲以上居民,在社群醫院就診基金支付65%,在其他醫院就診基金支付55%,900元以上的費用由個人承擔。“學生兒童”看門診0-300元的醫療費用,在社群醫院就診的基金支付60%;在其他醫院就診的基金支付50%,300元以上的費用個人承擔。
注意:參保居民在外地就診發生的門診費用由個人承擔,基金不予補助。
***2***門診大病。
病種:“居民”包括惡性腫瘤放化療***僅指放化療,一般為6個月***、重症尿毒症的血液透析***含腹膜透析***治療、器官移植手術後的抗排異治療和精神病***指精神分裂症、中重度抑鬱症、狂躁症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執型精神病等七種型別***共四種門診大病。“學生兒童”還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。
申請:患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級定點醫院或專科醫院出具的診斷證明和醫院醫保辦蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關資料,到區社會保險管理服務中心辦理門診大病准入手續。
待遇:在門診進行門診大病病種專項治療的,免起付標準,醫保範圍內的費用,“居民”基金支付80%;“學生兒童”基金支付85%。
***3***“居民”血友病。
待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內基金支付比例為70%。
***4***特藥。
支付範圍:甲磺酸伊馬替尼片***格列衛***的限定支付範圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤,且無使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼膠囊***達希納***的限定支付範圍是:限既往治療***包括伊馬替尼***耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠單抗***赫賽汀***的限定支付範圍:HER2陽性乳腺癌。
申請:符合特藥待遇規定的居民,辦理門診大病申請後,到指定醫院就診申請,填寫《特藥使用申請表》並經指定醫院醫保辦稽核,稽核後持《申請表》及相關資料到市社保中心醫保服務大廳辦理准入手續。
待遇:包括基金支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。
1、醫保基金支付待遇***醫保支付期***:參保患者在一個醫療年度內,按規定發生的特藥費用按照醫保結算價,基金支付比例為70%。
2、無償供藥待遇***無償供藥期***:參保患者按規定獲得的由慈善機構或藥品生產企業無償提供的特藥,醫保基金和個人均不再支付特藥費用。
***5***住院。醫保範圍內的醫療費用中,起付標準以內的由參保人員個人承擔,起付標準以上的由基金按比例支付。“居民”起付標準三、二、一級醫院分別為900、500、300元,基金支付比例分別為65%、85%、90%;“學生兒童”起付標準三、二、一級醫院分別為500、400、300元,基金支付比例分別為80%、90%、95%。
在一個自然年度內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低於150元。
因門診大病病種住院治療的,免收住院起付標準。
***6***意外傷害。“學生兒童”因意外傷害發生的門診醫療費用,按照住院基金支付比例支付,憑相關醫療費用票據到街道勞動保障所辦理零星報銷。
***7***生育。符合生育規定的參保居民,應憑“南京市民卡”、結婚證、社群居民委員會出具的符合計劃生育的相關證明,先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續。就診時須出示“南京市民卡”,發生的產前檢查和分娩費用直接與醫院結算。產前檢查費用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩費用起付標準同普通疾病住院,起付標準以上符合生育保險支付範圍和標準的費用在三級、二級、和一級醫院基金支付比例分別為75%、85%和90%。
***8***基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保繳費第1年,其住院、門診大病、門診和生育醫療費用,基金累計最高支付限額29萬元,連續繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計算。
***9***大病保險。參保人員在一個自然年度內***大學生為一個學年***,發生的基本醫療保險支付範圍內的居民醫保住院和門診大病的醫療費用,在享受基本醫療保險待遇基礎上,個人自付費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險按規定予以支付。大病保險的起付標準以本市上一年度城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設定,現暫定為2萬元。對起付標準以上的費用實行“分段計算,累加支付”,不設最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上到4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元到8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。
南京居民醫保政策