病人請假條

  患者住院期間未經醫生許可不得私自外出,如擅自外出,按自動出院處理。那麼該怎麼寫呢?下面是小編為大家整理的,希望對大家有幫助。

  篇一

  患者姓名: 性別: 年齡: 歲月、天床號: 住院號:

  診斷:

  因

  原因請假離院,具體時間: 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束,患者必須在請假時間結束後準時到院,請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的,其後果自負,院方均不承擔任何責任。

  患者及家屬簽名:

  當班醫師簽名:

  當班護士簽名:

  篇二

  患者__,因__說明具體請假原因需請假外出,保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意:

  1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件故責任自負;

  2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒、吸毒等;

  3、外出期間不做違法亂紀之事;

  4、超時未歸,或發生2、3條的行為,科室有權開除出院;

  5、外出期間影響疾病診療,責任自負醫學,教育網收集整理;

  6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

  7、凡病情危重者一律不得請假。

  同意上述約定,請簽字:__

  有效聯絡電話:

  請假時間__年_月_日

  准假醫師簽字:

  篇三

  患者 因 現在 醫院住院治療, 因 說明具體請假原因需請假外出,保證 年 月 日 時準時返院。

  並同意:1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件故責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸,或發生2.3條的行為,科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療,責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

  患者宣告:本人理解,本人的外出行為和醫務人員的意見相駁,明白外出的風險及其他不可預知的風險,但本人仍堅持外出,本人自願承擔外出的一切風險和後果,如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

  同意上述約定,請簽字:

  有效聯絡電話;


請假時間 年 月 日

  准假醫師簽字:

患者或家屬簽字:
 

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