甲狀腺機能減退症誤診分析

 甲狀腺機能減退症***簡稱甲減***是由甲狀腺激素合成或分泌不足所引起的疾病，最嚴重的表現是粘液性水腫。甲狀腺機能減退的程度不同，所產生的症狀也不同，臨床表現為低代謝症候群，與甲狀腺機能亢進症正好相反，可累及心血管、神經、胃腸道等系統。臨床表現往往復雜多樣，如知識面不廣、警惕性不高、極易誤診。為了吸取教訓，提高對本病的早期診斷水平，現對誤診的甲減病例分析如下： 
        1 誤診為貧血 
        例1，女，42歲，近3年來，頭暈、乏力、心慌、月經量增多。查血紅蛋白7.0g/L、紅細胞2.5×1012／L，按貧血治療二年療效不佳，故入院治療。查體：血壓12／9kpa，頭髮稀疏、面色蒼白，雙肺呼吸音清，心率56次／分，律齊，無明顯雜音，肝脾未觸及，查T3、T4、rT3降低，TSH增高，確診為“甲減”，經甲狀腺素片治療8周，症狀消失，血紅蛋白升至11g/L，紅細胞升至4.0×1012／L。 

        甲減時因紅細胞生成素減少，造血功能受抑，胃酸缺乏，維生素B12、葉酸、微量元素吸收障礙，且女性患者月經過多，而致貧血。但甲減與貧血不同的是，前者有不同程度的低代謝徵候群，且血脂多增高，後者雖可有T3降低，但TSH正常。本病誤診的原因為醫生僅僅滿足於病人自述的症狀和檢驗的異常，而未進一步研究分析發生的原因。因此對女性貧血患者，應仔細尋找原因，除常見的營養不良性貧血外，還需排除“甲減”。 
        2 誤診為冠心病 
        例2，男，51歲，近3年來經常出現畏寒、納差、心前區緊縮感，胸悶、體重增加、心電圖示ST段壓低，T波倒置，肢體導聯低電壓，按冠心病治療2年無效，故常診住院。查體：面板乾燥，面色蠟黃，舌體肥大，心率57次／分，律齊，肝肋下1cm，質韌，脾***-***。查T3、T4、rT3示低值、TSH增高，UCC示左室擴大，確認為甲減，經甲狀腺素片治療2個月，症狀消失，複查心電圖，UCC基本正常。 
        甲減病人由於心肌細胞間質粘多糖及糖蛋白等沉積，心肌粘液性水腫，可導致甲減性心臟病，甲減性心臟病與冠心病均有心臟擴大、心律失常、心電圖異常，但甲減性心臟病以女性多見，而冠心病常見於男性，甲減心率較慢，而冠心病心率則相對較快。甲減性心臟病心絞痛少見，經替代治療後心律失常、心臟擴大可逆轉。本病誤診的原因是對甲減性心臟病認識不足，如果醫生能詳細詢問病史，全面客觀分析，輔以甲狀腺功能檢查，不難鑑別。 
        3 誤診為結核性心包炎 
        例3，女，60歲，2年多來乏力，嗜睡、胸悶、氣短、納差、便祕、UCG檢查示中等量心包積液，按結核性心包炎人院。查體：面板乾燥粗糙、顏面蠟黃虛腫、聲音嘶啞、心界擴大、心率72次／分，肝脾***-***。查T3、T4、rT3示低值，TSH增高，確診為甲減性心包積液。甲狀腺素片治療12周，症狀基本消失，複查UCG，心包積液消失。甲減病的心包積液是因心包毛細血管內粘多糖沉積導致滲透性增高所致。  
甲減性心包積液與結核性心包積液均有心臟普遍增大；但前者起病隱匿，病程緩慢，無心前區疼痛等先兆症狀.心包填塞症狀不明顯，且多伴有粘液性水腫等低代謝徵候群。後者常有低熱、盜汗、乾咳、奇脈、右心衰等症狀，心外多有結核病灶。本病因片面強調某些臨床症狀，缺乏全面的客觀分析而誤診。因此，臨床上對年老、有低代謝徵候群，心包填塞症狀不明顯的心包積液患者，應警惕有甲減的可能，及時行甲狀腺功能檢查，以免漏診、誤診。 
        4 誤診為慢性肝炎 
        例4，男，55歲，1年來乏力、納差、腹脹、全身腫脹，查丙氨酸轉氨酶增高，按慢性肝炎治療半年無效入院.查體：全身粘液性水腫，面色蠟黃，脣厚、聲音嘶啞、雙肺呼吸音清，心率60次／分，肝肋下2cm，質韌、脾***-***。移動性濁音陽性。查 T3、T4、rT3示低值，TSH增高，B超示肝臟腫大，少量腹腔積液，確診為甲減性腹腔積液。經甲狀腺素片治療7周，症狀基本消失，腹腔積液消失。肝臟不大，丙氨酸轉氨酶正常。

 甲減時因胃酸缺乏，腸蠕動減弱，肝中央小葉充血性纖維化和問質水腫而致腹脹、納差、肝大、腹水、丙氨酸轉氨酸增高，易誤診為慢性肝炎，但甲減多有低代謝徵候群，查T3、T4、TSH可以鑑別。本例誤診的主要原因是對甲減缺乏認識，當出現肝大，肝功能損害及少量腹水時，只考慮到常見病因慢性肝炎，而未進一步查詢其他病因。因此，對伴有低代謝症候群的肝大腹水，應及時檢查甲狀腺功能，對明確診斷具有重要意義。 
        5 誤診為慢性腎炎 
        例5，女，57歲，5年來畏寒、浮腫、乏力、腰痛、查尿蛋白***+～++***，血尿素氮9.7mmoL／L，按慢性腎炎治療2年效果不佳而入院。查體：血壓20／12kpa，面板蠟黃，顏面及頸前凹陷性水腫，甲狀腺Ⅱ度結節性腫大，心率54次／分，肝脾***-***，查T3、T4、rT3示低值，TSH、TGA、MCA增高，確診為甲減、甲狀腺素片治療8周，水腫消退，尿蛋白***-***，血尿素氮6.3mmol／L，甲減病人因腎小球，腎小管基底膜增厚，內皮細胞增殖，使。腎血流量減少，腎小球濾過率下降，可出現腎功能異常和蛋白尿。甲減與慢性腎炎均有乏力，畏寒、凹陷性水腫，T3下降，蛋白尿，血尿素氮增高，但甲減時TSH增高， rT3下降，尿蛋白多為輕度增高，血尿素氮多為一過性增高，而水腫，心動過緩相對顯著。慢性腎炎往往有急性腎炎病史，有高血壓、尿內除蛋白外常有紅細胞及管型，TSH正常， rT3多升高，可作鑑別。本例誤診的原因主要是醫生經驗不足，觀察不細所致，因此在臨床上對水腫伴緩脈，尿常規改變輕微的病例，應考慮到甲減。 
        6 誤診為單純性甲狀腺腫 
        例6，女，18歲。2年來頸部腫大，頸脹不適，按單純性甲狀腺腫口服碘劑1年餘無明顯好轉而住院。查體：無突眼、甲狀腺II度腫大***結節性***，質較硬、無壓痛、面板幹、粗，心率64次／分，查T3、L正常。rT3低，TSH增高，TGA、MCA增高，甲狀腺ECT示結節性甲狀腺腫，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查示大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，確診為橋本甲狀腺炎，亞臨床型甲減。經甲狀腺素片治療7周，頸脹消失，甲狀腺明顯縮小。 
        單純甲狀腺腫與橋本甲狀膜炎均可有甲狀腺腫大。但前者多呈瀰漫性腫大，且質地較軟。後者多呈結節性腫大且質地較硬，前者除甲狀腺腫大外無其他症狀，T3、T4、TSH、TCA、MCA均正常，後者頸腫脹明顯，MCA、TGA多增高。本病誤診的原因為患者缺乏甲減症狀，醫生對橋本甲狀腺炎，亞臨床型甲減缺乏認識，未能及時查甲狀腺功能及MCA、TGA以明確診斷，避免漏診誤診。