中醫在類風溼性關節炎治療中的應用
類風溼性關節炎（rheumatoid
arthritis，RA）是一種慢性、炎性、系統性的自身免疫性疾病。關於該疾病的治療，常使用的藥物為改善病情抗風溼藥物（DMARDs）[1]。但是由於DMARDs抑制類風溼性關節炎進展的自身侷限性，以及其潛在的副作用，探索新的高效低毒的抗類風溼藥物迫在眉睫。目前，藥物治療合併輔助療法已成為RA治療的主流方向。基於該觀點，筆者認為傳統中醫包括中草藥、鍼灸和推拿術是治療RA的一條新的途徑。因此，總結目前中醫在治療RA中的研究現狀是十分有用的。筆者在Pubmed中搜索以下關鍵詞“傳統中醫和類風溼性關節炎”；“中草藥和類風溼性關節炎”；“鍼灸和類風溼性關節炎”；“按摩和類風溼性關節炎”；包含或者不包含“臨床問題”的均被採用和分析，與主題相近的文獻均被引用。
1 類風溼性關節炎在中醫理論中的病因學
在現代醫學的觀點中，RA被認為是一種免疫介導的疾病，目前認為該疾病是由於免疫系統紊亂而觸發，從而引發疾病的進展。在中醫理論中，三個主要的因素可導致RA的發病，其分別是“風”，“溼”，“寒”[2]。“風”指疾病的驟起，其症狀表現多樣，易受環境影響而變化。風引起的風溼痛主要出現在疾病的早期。“溼”主要與天氣相關，涉水或潮溼的地面可引起或加重症狀。“寒”是指暴露在寒冷的環境中導致症狀加重，可通過保暖來改善。“寒”主要可引起四肢如手和腳的關節炎。在這些部位末梢迴圈較差，容易引起寒症。這三種與天氣相關的因素與現代風溼病學中RA的起因也是一致的[3]。
2 中草藥與類風溼性關節炎
雷公藤（TWHF）是在治療RA中藥方劑中一種常用的草藥。方劑中通常使用水提取物，使用醋酸乙酯和氯仿-甲醇萃取更利於避免其副作用，減少毒性。研究顯示，二萜類化合物、雷公藤內酯、雷公藤內酯二醇、雷公藤內酯酮和雷酚內酯等是抗類風溼主要的有效成分[4]。在膠原蛋白誘導的鼠RA模型中，雷酚內酯可抑制炎症和軟骨素損壞[5]。雷酚內酯治療後可見類風溼成纖維樣滑膜細胞的凋亡[6]。在雷公藤給藥後，可觀察到該有效成分可抑制炎症因子（或蛋白）如TNF-α，IL-1，IL-17等[7]。除此之外，黏附分子的表達如E-選擇素，ICAM-1和VCAM-1也可被下調[8]。總之，TWHF和它的有效成分的多靶點效應可改善RA的病理進展。但是，TWHF在臨床使用中也存在一些併發症，主要表現在皮疹、脣乾、痢疾、閉經和骨髓抑制等方面[9]。除TWHF之外，臨床中也常常使用許多其他的中草藥例如粉防己、貓爪藤等。中草藥的新藥開發可豐富DMARD家族。
鍼灸是指使用細針插入特異的穴位的一種治療方法。該方法基於中醫的經絡理論。臨床治療中包括針刺鎮痛和鍼灸療法，該方法可緩解疼痛，減輕炎症。中醫鍼灸除用手操作之外，也常常使用電針療法。
3.1 臨床療效研究
根據樣本量大小和條件的不同，鍼灸的預後也不同。一組來自採用電耳針療法的俄羅斯RA患者的雙盲試驗，結果表明所有的患者均感覺良好，血液學檢測結果顯示統計學意義上有顯著性的提高[10]。日本的一組採用PET方法進行的隨機試驗，結果表明鍼灸可減輕RA患者的症狀，提高生存質量[11]。但是，臨床試驗和樣本量的不足要求該療效的驗證需要基於標準操作的大規模臨床試驗[12]。
3.2 可能存在的機制
研究指出以下通路可能導致鍼灸緩解疼痛的功能：刺激面板Aδ 和C傳入纖維和肌肉Ⅱ和Ⅲ類傳入纖維[13]；內源性阿片肽的釋放，抗炎物質和其他神經遞質參與了疼痛抑制[14]。除以上所述，在鍼灸治療的RA患者血清中可觀察到IFN-γ，IL-2，IL-4和IL-6水平提高，同時伴隨TNF-α水平的下降[15]。而且，鍼灸可調節由Th1和Th2細胞衍生的促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子的平衡[16]。研究發現乙醯膽鹼的抗炎效果是由乙醯膽鹼和α7菸鹼型受體以及隨後NF-κB通路的下調和Jak2-STAT3通路的上調聯合作用所引起[17]。
4 推拿和類風溼性關節炎
推拿治療可消除氣血阻滯從而獲得人體的平衡狀態。現代科學的觀點認為，推拿可使迴圈和神經系統活化從而緩解肌肉緊張和疼痛。儘管推拿療法不能治癒或阻止RA的進展，但公認的是，它可以緩解炎症相關的症狀，有助於提高生活質量。某研究小組初步研究結果顯示推拿與提高RA關節痛兒童的心理機能相關[18]。研究發現推拿療法有助於減緩焦慮，情緒和疼痛等症狀。由於缺乏科學機制證明其有效性和安全性，權威醫學機構難以批准其對於RA的治療[19]。因此，需要更多的研究者對推拿療法治療RA進行臨床試驗以及詳細的機制研究。
5 結論與展望
基於以上分析，中醫藥對於RA具有較好的療效。然而，我們仍需思考以下方面：（1）應當從抗風溼中草藥中分離更多的活性成分應用於臨床，這對於DMARDs家族是一種很好的補充。（2）進行大規模隨機臨床試驗以驗證鍼灸以及推拿的療效。同時，對其相關機制需要進行更多的深入研究。我們期待中醫在RA的治療中能發揮越來越重要的作用，這也給RA患者帶來更多的福音。
[參考文獻]
[1] Caporali R，Caprioli M，Bobbio-Pallavicini F，et al. DMARDS and infections in rheumatoid arthritis[J]. Autoimmun Rev，2008，8（2）：139-143.
[2] He W，Zhang J，Gu SZ. Clinical observation on needle-sticking method for treatment of rheumatoid arthritis of wind-cold-damp retention type[J].Zhongguo Zhen Jiu，2006，26（5）：331-334.
[3] Aikman H. The association between arthritis and the weather[J]. Int J Biometeorol，1997，40（4）：192-199.
[4] Tao X，Lipsky PE. The Chinese anti-inflammatory and immune- suppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F[J]. Rheum Dis Clin North Am，2000，26（1）：29-50.
[5] Vojdani A，Erde J. Regulatory T cells，a potent immunoregulatory target for CAM researchers： modulating tumor immunity， autoimmunity and alloreactive immunity （III）[J]. Evid Based Complement Altern Med，2006，3（3）：309-316.
1 類風溼性關節炎在中醫理論中的病因學
在現代醫學的觀點中，RA被認為是一種免疫介導的疾病，目前認為該疾病是由於免疫系統紊亂而觸發，從而引發疾病的進展。在中醫理論中，三個主要的因素可導致RA的發病，其分別是“風”，“溼”，“寒”[2]。“風”指疾病的驟起，其症狀表現多樣，易受環境影響而變化。風引起的風溼痛主要出現在疾病的早期。“溼”主要與天氣相關，涉水或潮溼的地面可引起或加重症狀。“寒”是指暴露在寒冷的環境中導致症狀加重，可通過保暖來改善。“寒”主要可引起四肢如手和腳的關節炎。在這些部位末梢迴圈較差，容易引起寒症。這三種與天氣相關的因素與現代風溼病學中RA的起因也是一致的[3]。
2 中草藥與類風溼性關節炎
雷公藤（TWHF）是在治療RA中藥方劑中一種常用的草藥。方劑中通常使用水提取物，使用醋酸乙酯和氯仿-甲醇萃取更利於避免其副作用，減少毒性。研究顯示，二萜類化合物、雷公藤內酯、雷公藤內酯二醇、雷公藤內酯酮和雷酚內酯等是抗類風溼主要的有效成分[4]。在膠原蛋白誘導的鼠RA模型中，雷酚內酯可抑制炎症和軟骨素損壞[5]。雷酚內酯治療後可見類風溼成纖維樣滑膜細胞的凋亡[6]。在雷公藤給藥後，可觀察到該有效成分可抑制炎症因子（或蛋白）如TNF-α，IL-1，IL-17等[7]。除此之外，黏附分子的表達如E-選擇素，ICAM-1和VCAM-1也可被下調[8]。總之，TWHF和它的有效成分的多靶點效應可改善RA的病理進展。但是，TWHF在臨床使用中也存在一些併發症，主要表現在皮疹、脣乾、痢疾、閉經和骨髓抑制等方面[9]。除TWHF之外，臨床中也常常使用許多其他的中草藥例如粉防己、貓爪藤等。中草藥的新藥開發可豐富DMARD家族。
鍼灸是指使用細針插入特異的穴位的一種治療方法。該方法基於中醫的經絡理論。臨床治療中包括針刺鎮痛和鍼灸療法，該方法可緩解疼痛，減輕炎症。中醫鍼灸除用手操作之外，也常常使用電針療法。
3.1 臨床療效研究
根據樣本量大小和條件的不同，鍼灸的預後也不同。一組來自採用電耳針療法的俄羅斯RA患者的雙盲試驗，結果表明所有的患者均感覺良好，血液學檢測結果顯示統計學意義上有顯著性的提高[10]。日本的一組採用PET方法進行的隨機試驗，結果表明鍼灸可減輕RA患者的症狀，提高生存質量[11]。但是，臨床試驗和樣本量的不足要求該療效的驗證需要基於標準操作的大規模臨床試驗[12]。
3.2 可能存在的機制
研究指出以下通路可能導致鍼灸緩解疼痛的功能：刺激面板Aδ 和C傳入纖維和肌肉Ⅱ和Ⅲ類傳入纖維[13]；內源性阿片肽的釋放，抗炎物質和其他神經遞質參與了疼痛抑制[14]。除以上所述，在鍼灸治療的RA患者血清中可觀察到IFN-γ，IL-2，IL-4和IL-6水平提高，同時伴隨TNF-α水平的下降[15]。而且，鍼灸可調節由Th1和Th2細胞衍生的促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子的平衡[16]。研究發現乙醯膽鹼的抗炎效果是由乙醯膽鹼和α7菸鹼型受體以及隨後NF-κB通路的下調和Jak2-STAT3通路的上調聯合作用所引起[17]。
4 推拿和類風溼性關節炎
推拿治療可消除氣血阻滯從而獲得人體的平衡狀態。現代科學的觀點認為，推拿可使迴圈和神經系統活化從而緩解肌肉緊張和疼痛。儘管推拿療法不能治癒或阻止RA的進展，但公認的是，它可以緩解炎症相關的症狀，有助於提高生活質量。某研究小組初步研究結果顯示推拿與提高RA關節痛兒童的心理機能相關[18]。研究發現推拿療法有助於減緩焦慮，情緒和疼痛等症狀。由於缺乏科學機制證明其有效性和安全性，權威醫學機構難以批准其對於RA的治療[19]。因此，需要更多的研究者對推拿療法治療RA進行臨床試驗以及詳細的機制研究。
5 結論與展望
基於以上分析，中醫藥對於RA具有較好的療效。然而，我們仍需思考以下方面：（1）應當從抗風溼中草藥中分離更多的活性成分應用於臨床，這對於DMARDs家族是一種很好的補充。（2）進行大規模隨機臨床試驗以驗證鍼灸以及推拿的療效。同時，對其相關機制需要進行更多的深入研究。我們期待中醫在RA的治療中能發揮越來越重要的作用，這也給RA患者帶來更多的福音。
[參考文獻]
[1] Caporali R，Caprioli M，Bobbio-Pallavicini F，et al. DMARDS and infections in rheumatoid arthritis[J]. Autoimmun Rev，2008，8（2）：139-143.
[2] He W，Zhang J，Gu SZ. Clinical observation on needle-sticking method for treatment of rheumatoid arthritis of wind-cold-damp retention type[J].Zhongguo Zhen Jiu，2006，26（5）：331-334.
[3] Aikman H. The association between arthritis and the weather[J]. Int J Biometeorol，1997，40（4）：192-199.
[4] Tao X，Lipsky PE. The Chinese anti-inflammatory and immune- suppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F[J]. Rheum Dis Clin North Am，2000，26（1）：29-50.
[5] Vojdani A，Erde J. Regulatory T cells，a potent immunoregulatory target for CAM researchers： modulating tumor immunity， autoimmunity and alloreactive immunity （III）[J]. Evid Based Complement Altern Med，2006，3（3）：309-316.