病毒的畢業設計論文範文

　　如何提高和改善預防醫學專業本科生的畢業論文質量,一直是大學本科教育體系的核心內容之一。根據目前預防醫學專業本科生的既定培養體系,以及畢業論文實踐過程中存在的問題,如何通過對現有畢業論文的指導模式進行改革和實踐,探索新的畢業論文指導模式顯得尤為關鍵。下面是小編為大家推薦的病毒的畢業設計論文，供大家參考。

　　一：重症患兒糞彈性蛋白酶—1的變化及其臨床意義

　　國內外學者已通過臨床研究、病理檢查、動物實驗。分別從器官系統、細胞組織、基因水平證實膿毒症與胰腺外分泌功能受損密切相關^[1-4]。胰腺作為遠端器官積極參與了膿毒症的急性期炎症反應，膿毒症可繼發胰腺損害，出現胰腺腺泡細胞損傷而導致胰腺外分泌功能障礙。Hardt等^[5]通過薈萃分析亦指出，危重症繼發的胰腺損傷胰腺形態學改變往往輕微，僅5%～35%有胰腺影像學改變，而56%存在胰腺外分泌功能障礙。本研究通過測定重症患兒糞彈性蛋白酶-1***fecal elastase-1，FE-1***間接評估其胰腺外分泌功能，並分析其與胰酶、膿毒症及疾病嚴重程度之間的關係。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　以2013年7月至2014年3月入住湖南省兒童醫院兒科重症監護病***PICU***的402例重症患兒為研究物件，入選標準：①年齡>28 d;②小兒危重病例評分分值≤90，或者小兒危重病例評分分值>90但符合美國危重醫學會和美國兒科學會制定的PICU入出院初步指南標準。

　　分組根據FE-1質量分數分組：>200 μg/g為胰腺外分泌功能正常組***A組***，100～200 μg/g為輕中度胰腺外分泌功能不全組***B組***;<100 μg/g為重度胰腺外分泌功能不全組***C組***^[6]。

　　1.2研究方法

　　入院24 h內對所有患兒進行小兒危重病例評分***PCIS***，急性生理學和慢性健康評分***APACHEⅡ，取APS分值，年齡評分和CPS分值不計***、全身性感染相關性器官功能衰竭評分***SOFA*** 。收集入住PICU後第1次成形大便以測FE-1值。

　　1.3FE-1檢測方法

　　糞便儲存於-80 ℃冰箱，檢測前置於室溫。FE-1的質量分數檢測試劑盒購自德國ScheBo.Tech公司。檢測原理為雙抗夾心的酶聯免疫法***ELISA***。糞便於實驗前1 d提取過夜，使其充分溶解於提取液。次日將糞便提取液稀釋，分別加入96 孔酶標板，同時進行標準曲線和質控的測定。依照試劑盒檢測步驟進行實驗，最後於405 nm 波長讀取吸光度值。繪製標準曲線，計算FE-1質量分數***μg/g***。FE-1質量分數正常值為>200 μg/g。所有樣本由一名實驗人員進行檢驗。

　　1.4統計學方法

　　採用SPSS 18.0統計軟體包處理資料。採用描述性分析，計數資料採用χ2檢驗。計量資料為非正態分佈或方差不齊時，以中位數和四分位距M***P25，P75***表示，行非引數檢驗中的 Wilcoxon 秩和檢驗，Mann-Whitney法***U檢驗***或Kruscal-Wallis法***H檢驗***，有統計學意義時行多個樣本兩兩比較的秩和檢驗。雙變數不符合正態分佈時採用Spearman相關分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1危重患兒一般資料

　　402例危重患兒中，男性264例***65.67%***，女性138例***34.33%***。年齡1個月至13歲8個月，中位數1歲***4個月至2歲***。其中0～1歲203例***50.50%***，1～3歲107例***26.62%***，4～6歲57例***14.18%***，7歲以上35例***8.71%***。根據FE-1質量分數分組，A組***>200 μg/g***300例***74.63%***，B組***100～200 μg/g***52例***12.94%***，C組***<100 μg/g***50例***12.44%***。三組年齡、性別差異均無統計學意義***χ2=3.386，10.233，P>0.05***。

　　2.2FE-1水平與胰酶的關係

　　三組間血澱粉酶≥正常值、血澱粉酶≥正常值2倍、血澱粉酶≥正常值3倍、尿澱粉酶≥正常值比較差異均無統計學意義***P>0.05***，而血脂肪酶升高在三組間差異有統計學意義***P<0.01***，進一步行三組間兩兩比較可知，A、B兩組間差異有統計學意義***P<0.01***，見表1。

　　2.3FE-1與膿毒症的關係

　　402例重症兒童中非膿毒症患兒288例***71.64%***，膿毒症患兒114例***28.36%***，兩組FE-1水平差異具有統計學意義***P<0.05***，見表2。進一步將膿毒症患者按嚴重程度分為一般膿毒症組86例***21.39%***，嚴重膿毒症組16例***3.98%***，膿毒性休克組12例***2.99%***，隨膿毒症程度加重，A組比例下降，B、C組比例上升，嚴重膿毒症組、膿毒性休克組尤為明顯，四組間FE-1水平差異具有統計學意義***P<0.01***，見表3。

　　3討論

　　糞彈性蛋白酶-1全部經胰腺腺泡分泌，生理情況下胰液中的質量濃度約170～360 μg/mL，約佔所有胰酶的6%^[7]。FE-1具高度穩定性，在腸道排洩過程中主要與膽鹽結合而不被降解，糞便中的濃度是胰液中的5～6倍^[8]，故FE-1與胰液中的彈性蛋白酶有很好的相關性，這是其與糜蛋白酶等其他胰酶的顯著不同點。此外，室溫下能保持穩定長達1周^[7]。Walkowiak等^[9]比較了檢測胰腺外分泌功能的直接試驗和各種間接試驗法，指出FE-1試驗無痛苦、用時和花費少，且在間接測試中靈敏度及特異度最高，是最好的胰腺外分泌功能測定方法。Wali等^[10]亦指出，FE-1是適用於兒童的最簡單最可行的間接評估胰腺外分泌功能的方法。目前國內外公認標準：FE-1正常值>200 μg/g，100～200 μg/g提示輕中度胰腺外分泌功能不全;100 μg/g以下提示重度胰腺外分泌功能不全。這在2周齡以上的兒童均適用^[11]。

　　胰腺是人體第二大消化腺體，胰腺腺泡分泌胰液，參與胰腺外分泌功能，腺泡損傷可導致胰腺外分泌功能障礙，胰酶分泌減少。Hardt等^[5]的薈萃分析指出危重症繼發的胰腺損傷約56%存在胰腺外分泌功能障礙。目前國內外均無胰腺損傷的金標準，反映胰腺外分泌功能的指標血澱粉酶、血脂肪酶、尿澱粉酶常用於分析胰腺損傷。本研究中，血澱粉酶變化在不同水平FE-1組間差異無統計學意義，考慮與以下因素有關：血澱粉酶特異性較差、高峰出現時間短且在嚴重病例常常不升反降。Vaccaro等^[12]通過對大鼠腹腔灌注內毒素而直接損傷胰腺腺泡細胞，觀察到電鏡下許多的空泡變性及嚴重的核改變，胰腺炎相關蛋白-1***PAP-1***呈現高表達，而澱粉酶mRNA水平表達下降。Tribl等^[4]通過建立銅綠假單胞菌肺炎引起的膿毒症大鼠模型，亦發現澱粉酶和胰蛋白酶mRNA水平下調，並推測這可能有助於保護腺泡細胞避免酶過量造成的損害，可能是腺泡細胞分泌功能障礙的部分自適應變化^[13]。尿澱粉酶與FE-1水平間亦未見有明顯相關性，考慮與尿液稀釋或濃縮的影響有關，故其用於胰腺損傷診斷的價值低。而血脂肪酶的改變在三組間差異有統計學意義，考慮與脂肪酶高峰持續時間長且特異性相對較高有關。進一步的組間兩兩比較可知，FE-1正常組與FE-1輕度下降組間差異有統計學意義***P<0.01***，而FE-1下降明顯時差異無統計學意義***P>0.05***，推測可能與嚴重胰腺外分泌功能不全時胰酶的分泌下降明顯有關。但由於本研究未做進一步追蹤複查，FE-1與胰酶的關係還有待進一步探討。

　　本研究證實，胰腺外分泌功能受損與膿毒症密切相關。FE-1正常組患兒非膿毒症所佔比例***78.12%***高於膿毒症***65.79%***，而FE-1下降組患兒膿毒症所佔比例均高於非膿毒症且隨胰腺外分泌功能障礙程度加重而呈升高趨勢***分別為15.79% vs.11.81%，18.42% vs.10.06%***。同時，FE-1水平的總體趨勢隨膿毒症嚴重程度而逐漸降低，非膿毒症組與嚴重膿毒症組、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，膿毒症組與嚴重膿毒症、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，均說明胰腺外分泌功能不全隨膿毒症程度加重發生率升高。而非膿毒症組與一般膿毒症組之間比較差異無統計學意義，提示這種胰腺功能障礙在一般膿毒症患者可能並不顯著。Tribl 等^[4]研究證實，胰腺作為遠端器官積極參與了膿毒症的急性炎症反應過程。胰腺腺泡直接受損導致的壞死或自身的凋亡可能是胰腺外分泌功能不全的重要因素。研究常用膿毒症動物模型多是通過對大鼠腹腔灌注內毒素而直接損傷胰腺腺泡細胞建立。Kovacs等^[14]通過胰腺組織病理學觀察發現，部分因嚴重膿毒症或膿毒性休克死亡患者有脂肪組織出血和急性出血性胰腺壞死。Grulke 等^[15]電鏡下觀察到胰腺損傷時胰腺外分泌腺有輕微或嚴重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內質網腫脹。

　　研究顯示，出現MODS、休克時嚴重外分泌功能不全的發生率明顯升高。隨多器官功能衰竭和休克的出現血流量重新分配，胰腺血流量顯著減少，胰腺對缺血敏感且耐受差，這可能是胰腺外分泌功能障礙的另一關鍵因素。Hiltebrand等^[16]對嚴重膿毒性休克豬模型測定各臟器的血流量發現，血液灌注在胰腺下降最明顯***56%***。病理學亦證實休克導致了胰腺外分泌功能損傷，Grulke等^[15]在對休克馬胰腺損傷的觀察中發現，電鏡下胰腺外分泌腺有輕微或嚴重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內質網膨脹。Tribl 等^[13]對膿毒症、膿毒性休克患者以促胰液素—縮膽囊素試驗直接檢測胰腺外分泌功能的研究顯示，與健康對照組相比，膿毒症患者澱粉酶、糜蛋白酶、胰蛋白酶和十二指腸液碳酸氫鹽的分泌均受損，胰蛋白酶含量在膿毒症與膿毒性休克患者之間有明顯差異***P<0.05***。進一步證實胰腺外分泌功能障礙與膿毒症相關，且在出現膿毒性休克時更嚴重。

　　同時，相關性分析顯示，隨著FE-1水平的下降，器官功能障礙個數、SOFA評分、APS評分呈升高趨勢，PCIS評分呈下降趨勢，提示胰腺外分泌功能不全的發生發展與器官功能障礙的增多及病情的加重存在一定相關性，以上結果與Tribl等^[13]的研究基本一致。FE-1水平越低可能提示病情越重;反之，病情越嚴重，胰腺外分泌功能不全發生率越高。

　　綜上，胰腺外分泌功能受損與膿毒症存在相關性，這種胰腺功能障礙在輕症膿毒症患者可能並不顯著，但隨膿毒症嚴重程度加重或病情嚴重程度加重其發生率逐漸升高。

　　參考文獻

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　　二：淋巴細胞亞群聯合檢測對膿毒症患者不良預後的評估價值

　　膿毒症為感染或創傷等引起的全身性炎症反應綜合徵，其發生率高，病情凶險，病死率高^[1]。據國外流行病學調查顯示，膿毒症的病死率已經超過心肌梗死，成為重症監護病房內非心臟患者死亡的主要原因^[2-4]。近年來，儘管抗感染治療和器官功能支援技術取得了長足的進步，但膿毒症的病死率仍高達30%～70%^[5]。炎性細胞的大量釋放、免疫細胞的凋亡是引發膿毒症及膿毒性休克的重要機制^[6]，因此，研?a href='//' target='_blank'>咳嗽痺詼耘Ф局⒒頰嚦寡字瘟頻耐?苯?諧⑹孕緣拿庖叩鶻冢??Ч??煥硐搿Ｍü?從??迕庖咦刺?喙刂副甑募觳猓?鄄炱漵肱Ф局⒒頰咴ず蟮南喙匭越?悅魅坊頰咧瘟圃て諞約傲俅倉瘟鋪峁┲傅肌１狙芯拷?芯客庵苧?馨拖赴?僑涸諗Ф局⒒頰咧械謀澩鎪?劍?鄄旄髦副甓曰頰卟渙莢ず蠓縵盞鈉攔蘭壑怠?/p>

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　2012年3月至2013年12月寧夏人民醫院急診重症監護室***EICU***及ICU膿毒症患者共101例，其中男60例，女41例，年齡24～77歲，***54.22±11.97***歲。排除腫瘤、自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑患者。所有患者診斷和治療嚴格遵守2012年美國重症監護醫學會***SCCM***“嚴重膿毒症與膿毒性休克治療國際指南”^[7]。以出院時患者生存狀態將患者分為存活組和死亡組，患者臨床特徵見表1。研究方案經醫院醫療倫理委員會批准實施，患者或家屬對研究知情同意，並簽署知情同意書。

　　1.2檢測方法及指標

　　所有患者入院後行APACHE Ⅱ評分、SOFA評分，於入院48 h內，清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL，樣本在6 h內測定，應用BD FACSAria Ⅱ流式細胞分選儀分析淋巴細胞亞群百分比，各檢測專案參考值如下：總T淋巴細胞***CD3+***：50%～82%，總B淋巴細胞***CD3-/CD19+***：5%～21%，T輔助/調節淋巴細胞***CD3+/CD4+***：24%～54%，T抑制/細胞毒淋巴細胞***CD3+/CD8+***：14%～41%， T淋巴細胞H/S比值***CD4+/CD8+***：0.7～3.1，總NK淋巴細胞[CD***16+56***+]：6%～38%。流式細胞儀檢測單核細胞水平[正常值***0.10～0.60***×109 L-1]。

　　1.3統計學方法

　　採用SPSS 17.0、Medcalc統計分析軟體，計量資料以均數±標準差***x±s***表示，資料經正態分佈、方差齊性檢驗以及適當的資料轉換後，採用成組t檢驗或方差分析後的LSD-t兩兩檢驗比較組間差異;計數資料以頻數***率***表示，採用檢驗比較不同組間差異;應用多因素Cox迴歸分析不同臨床特徵下的死亡風險;應用主成分分析提取淋巴細胞亞群指標的綜合函式值後採用受試者工作曲線***ROC***分析法比較其對死亡預測的靈敏度和特異度;應用判別分析評估淋巴細胞亞群預測膿毒症病情程度及死亡風險的價值。以P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1患者臨床特徵

　　存活組和死亡組膿毒症患者在年齡、性別、病因、病原微生物型別比較差異無統計學意義***P>0.05***;死亡組患者嚴重膿毒症和膿毒性休克患者比例高於存活組，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ICU住院天數、總住院天數均高於存活組，差異有統計學意義***P<0.05***，結果見表1。

　　2.2膿毒症患者淋巴細胞亞群表達水平

　　按膿毒症患者病情嚴重程度進行分組，比較不同組間淋巴細胞亞群表達水平，結果顯示，各組間單核細胞絕對值差異無統計學意義***F=1.894，P=0.154***;CD3***F=5.887，P=0.004***，CD3+/CD8+***F=5.858，P=0.004***，CD3+/CD4+***F=6.986，P=0.001***，CD3-/CD19+***F=22.768，P<0.01***，CD4+/CD8+***F=14.142，P<0.01***， [CD***16+56***+]***F=25.382，P<0.01***差異均有統計學意義，經LSD兩兩比較發現，膿毒性休克患者CD3、CD3+/CD4+低於膿毒症組和嚴重膿毒症組***P=0.001， P=0.016***，嚴重膿毒症和膿毒性休克患者CD3+/CD8+***P=0.031，P=0.003***，CD3-/CD19+***均P<0.01***，CD4+/CD8+***P<0.01，P=0.001***低於膿毒症組，CD***16+56***+高於膿毒症組***P<0.01***;比較生存患者與死亡患者各指標的差異，結果顯示，嚴重膿毒症患者中，死亡患者的單核細胞高於生存患者***t=9.280，P=0.005***，CD3***t=14.087，P=0.001***、CD3-/CD19+***t=16.947，P<0.01***、CD4+/CD8+***t=18.723，P<0.01***低於生存患者;膿毒性休克患者中，死亡患者的CD3+/CD4+低於生存患者***t=10.198，P=0.009***。結果見表2。

　　2.3患者臨床特徵與生存狀態的多因素Cox迴歸分析

　　以患者臨床特徵等因素為自變數，出院時患者生存狀態為因變數***死亡=1，生存=2***，建立Cox迴歸模型，結果顯示APACHE Ⅱ評分***連續性變數***為獨立危險因素，CD3-/CD19+***<5%=1，≥5%=2***、CD3+/CD8***<14%=1，≥14%=2***、CD4+/CD8+***<0.7%=1，≥0.7%=2***為保護因素，OR值分別1.645、0.235、0.006、0.108，結果見表3。

　　2.4淋巴細胞亞群預測膿毒症死亡的ROC曲線

　　考慮到各淋巴細胞亞群間存在相關性，應用主成分分析提取各指標的貢獻率，並構造綜合評價函式形成淋巴細胞亞群綜合預測因子，函式表示式為：

　　淋巴細胞亞群綜合預測因子=0.25683×FAC1_1+0.22566×FAC2_1 + 0.20982×FAC3_1

　　FAC1_1主成分包括單核細胞、CD3+，是反映總T淋巴細胞的指標;FAC2_1主成分包括CD3-/CD19+，反映總B淋巴細胞;FAC3_1主成分包括CD3+/CD4+，反映T輔助/調節淋巴細胞。依據新的變數構建ROC曲線，結果顯示，淋巴細胞亞群綜合預測因子、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的ROC曲線下面積分別為0.852、0.877、0.848，結果見圖1和表4。

　　2.5淋巴細胞亞群預測膿毒症病情程度及死亡風險的判別分析

　　採用逐步判別法對膿毒症患者的分類建立判別函式：

　　函式1=0.025***CD3+***+0.304***CD3-/CD19+***+0.110***CD3+/CD4+***-0.128[CD***16+56***+]-2.883;函式2=0.065***CD3+***-0.088***CD3-/CD19+***+0.184***CD3+/CD4+***+0.084[CD***16+56***+]-10.456

　　採用刀切法進行判別，結果顯示，綜合誤判率為19.8%，其中膿毒症組誤判率為10.6%，嚴重膿毒症組為38.7%，膿毒性休克組為15.4%，判別函式圖見圖2。

　　對患者生存與死亡結局建立判別函式：

　　函式=-2.667×單核細胞+0.051***CD3+***+0.329***CD3-/CD19+***+0.163***CD3+/CD4+***+1.908[CD***16+56***+]-10.741;

　　結果顯示，綜合誤判率為4%，其中生存誤判率為9.5%，死亡誤判率為2.5%，判別函式圖見圖3和圖4。

　　3討論

　　淋巴細胞亞群是評價患者機體免疫功能是否處於平衡狀態的一系列指標。膿毒症是一個促炎和抗炎病理機制交替的複雜免疫過程^[8]。早期的膿毒症表現為明顯的炎性反應，隨著抗炎因子的增多，膿毒症患者進入長期的免疫抑制階段，其以細胞吞噬機制受損，單核細胞抗原表達紊亂以及淋巴細胞的凋亡等為特點，各機制的綜合作用最終導致先天和適應性免疫機制失調和紊亂^[9]。Inoue等^[10]研究發現，膿毒症患者與健康對照組相比， CD3+和CD4+ T淋巴細胞的百分比和絕對數量均顯著降低， CD8 T淋巴細胞、NK細胞絕對數、CD4 / CD8比值降低，B淋巴細胞的比例增加。國內研究發現，膿毒症患者CD3、CD19+、CD3+/CD4+、CD4+/CD8+較健康對照組降低，CD***16+56***+升高，且隨著病變程度的加重，各指標變化幅度增大^[11]，免疫調節治療可下調調節性T細胞CD4+C125+Tregs，上調總淋巴細胞數、CD4+/CD8+比值而改善患者預後^[12]，提示淋巴細胞亞群指標與患者的病情程度密切相關。本組研究發現，較正常參考值比較，膿毒症患者表現為CD3+CD4+T淋巴細胞、CD3+CD8+T淋巴細胞以及CD19+ B淋巴細胞的下降，CD***16+56***+總NK淋巴細胞的升高，且嚴重膿毒症患者，特別是膿毒性休克患者較膿毒症患者的各指標變化更為明顯，該研究結果與既往研究相近。說明膿毒症患者存在淋巴細胞增殖能力下降，輔助型淋巴細胞受到抑制的現象;嚴重膿毒症患者CD***16+56***+明顯偏高，可能與外周血CD4+T淋巴細胞的大量凋亡抑制B淋巴細胞***CD19+***或T淋巴細胞的增殖與啟用有關^[13-14]。

　　淋巴細胞亞群的聯合檢測不但可反映患者機體的免疫狀況，它還可間接用於預測患者的死亡風險。本研究比較了生存患者與死亡患者各淋巴細胞亞群指標發現，死亡患者CD3、CD3-/CD19+、CD3+/CD4+、CD4+/CD8+低於生存患者。多因素Cox迴歸分析結果顯示，CD3-/CD19+、CD3+/CD8、CD4+/CD8+水平正常的膿毒症患者死亡風險將降低，其OR值分別為0.235、0.006、0.108。通過診斷試驗的評價指標，國內研究證實，CD3+、CD4+、CD19+、CD16+CD56+預測膿毒症死亡的ROC曲線下面積達0.465～0.719，各指標預測膿毒症死亡的精度較高^[11]。但由於淋巴細胞亞群各指標間存在相關性，本研究應用主成分分析提取了淋巴細胞亞群的聯合預測因子，結果顯示，淋巴細胞亞群聯合預測因子對患者死亡風險預測的ROC曲線下面積為0.852，其與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的預測結果相近，後兩者分別為0.877、0.848;為了能更準確評估淋巴細胞亞群的聯合檢測在判斷患者死亡風險上的預測價值，研究通過判別分析對其預測價值進行量化，獲得的患者結局的判別函式的綜合誤判率僅為4%，上述研究結果均提示淋巴細胞亞群聯合對患者的死亡風險有良好的預測價值。同時，筆者還通過判別函式對患者的病情嚴重程度分組進行了判別，結果顯示，綜合誤判率為19.8%，其中膿毒症組誤判率為10.6%，嚴重膿毒症組為38.7%，膿毒性休克組為15.4%，提示淋巴細胞亞群的聯合檢測也可用於評估膿毒症患者的病情程度。考慮到單核細胞具有明確的免疫輔助與免疫調節功能，且其在吞噬抗原後將所攜帶的抗原決定簇轉交給淋巴細胞，具有誘導淋巴細胞的特異性免疫反應的作用，因此本研究在評估淋巴細胞亞群的臨床價值時納入了單核細胞絕對值。

　　綜上所述，筆者認為，膿毒症患者存在淋巴細胞增殖能力下降，輔助型淋巴細胞免疫抑制的現象，且其波動程度與病情相關;淋巴細胞反應異常與患者死亡風險存在相關性，淋巴細胞亞群聯合檢測可用於評估患者病情及死亡風險。由於客觀因素的影響，本次研究尚存在一定侷限性，如研究未考慮治療對患者免疫狀況的影響，各指標的動態變化對預後的評估是否更有價值，值得進一步研究確定。同時，為獲得相對可靠的結論，本研究應用APACHE Ⅱ評分和SOFA評分雙評分系統來評估死亡風險的預測價值，此設計並未考慮到成本-收益的價效比。

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