病例論文範文

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　　一：不同方法治療切口妊娠的療效分析

　　摘要：隨著剖宮產率的提高，切口妊娠***cesarean scar pregnancy***的發生率也逐年上升。近年已達1/1800-1/2216 ，因該疾病多數未能在早期診斷，故常被誤診，導致大出血，子宮破裂，並且切除子宮使女性失去生育能力。國內外對該疾病的治療方法多種多樣，無統一論斷，故相關臨床治療療效的對比也成為目前研究的熱門。

　　關鍵詞：剖宮產術後;切口妊娠;治療療效

　　切口妊娠：***Caesarean scar pregnancy CSP*** 是指受精卵、滋養葉細胞著床於剖宮產術後的子宮瘢痕處，是剖宮產術後遠期嚴重的併發症。胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連，植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，導致子宮切除。早期診斷可藉助B超、MRI，有報道，陰道超聲診斷CSP的準確率達84.6%。故有剖宮產史的女性一旦妊娠，孕早期需行B超檢查，如確診為CSP，即應謹慎處理。

　　1.CSP的診斷標準

　　① 患者有剖宮產史，此次有停經或陰道出血病史; ② 血β-hCG 升高; ③ 彩超或陰道B 超提示妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁剖宮產瘢痕部位; 子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織薄或缺如[1]。病理診斷標準：術後切除組織送病理檢查，見到絨毛組織即確診為CSP。超聲診斷標準：宮腔內，宮頸管內無孕囊，妊娠囊位於子宮前壁峽部，妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄[2]。

　　2.病理機制

　　尚不明確，目前認可的機制：剖宮產或者其他子宮的手術***如刮宮術、手剝胎盤術、宮腔鏡檢查治療術、子宮成形術和子宮肌瘤剝除術等***，造成子宮瘢痕或者內膜損傷;恢復過程中，若有內膜缺損或者微小裂隙，此時恰有受精卵著床在該處，絨毛就會透過內膜向肌層內植入，當妊娠囊被子宮肌層及纖維組織包裹後，就形成了CSP。而對於疤痕子宮切口的癒合可以通過B超協診：子宮切口處疤痕與子宮肌層均勻一致，厚度大於3mm，考慮為癒合良好，子宮切口處肌層厚薄不均考慮為癒合不良[3]。

　　3.目前治療方法及療效影響

　　3.1 子宮雙側動脈栓塞術***uterine artery embolization UAE***聯合清宮術：UAE聯合清宮術作為CSP的首選治療方法，也是目前在緊急大出血情況下快速有效的止血方法之一。但UAE仍是一種有創的操作，可有手術失敗、手術併發症及不良反應等風險。有研究指出，對於子宮動脈栓塞的效果與胚胎著床處相關，如著床處血供豐富，則更易形成側支迴圈，失敗率高。另有報道稱患者UAE術後可出現短暫性或永久性閉經，多見於年齡偏大患者，考慮可能與栓子栓塞卵巢血管栓塞，或栓子進入卵巢，使卵巢血供減少，但概率極低。Ryu等使用超聲評估uAE後的卵巢血供情況，由於側支迴圈的存在，大部分卵巢缺血情況都會恢復而不會有卵巢功能喪失情況。因此對UAE治療對卵巢儲備能力、功能的影響和生殖預後的長期影響，仍有爭議，尚待更多的樣本研究。

　　3.2藥物治療：目的在於殺死胚胎以阻止病情加劇，適應於妊娠<8周，HCG<5000U/l，無子 宮破裂徵象，孕囊與膀胱間的肌層<2mm或手術前後治療，目前普遍採用的治療CSP藥物是甲氨蝶呤，可有肌肉注射，全身用藥，經陰道超聲指導下區域性注射及聯合治療等。國內外學者均認為將MTX直接注入病灶內，療效滿意，副反應小。有研究報道MTX區域性注射對卵巢功能不影響[4]，但其存在治療時間長，化療藥物的副反應等缺點，並且在治療時可出血治療失敗，子宮破裂等風險，故行保守治療時需作好大出血搶救，急診手術的準備。國內尚有報道用氯化鉀，高滲糖，5-Fu，天花粉等藥物治療CSP，但報道尚少，療效無法明確。

　　3.3刮宮術：自1978年 Larsen 等首次成功採用區域性病灶清除術治療 CSP後，刮宮術仍是CSP主要治療方法之一。目前國內建議刮宮前需行藥物治療或子宮動脈栓塞術*** UAE***治療等預處理，待出血減少、血β-HCG下降，彩色超聲血流不豐富方可實施。如若盲目清宮，手術失敗率達70%，子宮切除率14.2%[6]。

　　3.4開腹或腹腔鏡下子宮病灶切除或修復術：自1999年Lee等最先成功1例腹腔鏡下瘢痕妊娠切除術，此後腹腔鏡治療CSP的報道陸續出現。因手術能成功清除妊娠組織，保留了患者的生育功能，避免了再次切口妊娠，故值得研究，特別適合CSP2型。目前國內外學者多采用雙側子宮動脈結紮或子宮體區域性注射垂體後葉素後行瘢痕病灶切除術以減少術中出血[7]。同時因腹腔鏡創傷小，現已逐漸替代開腹手術。

　　3.5 經陰道區域性清除術：作為一種全新的微創CSP治療，如在腹部B超引導或腹腔鏡輔助下也許更好，如血HCG值≥5000U/L，可用藥物或子宮動脈栓塞後再手術，術前需排除子宮粘連及病灶侵及膀胱。要求術者必須具備嫻熟的陰式手術及醫院具有完善的相關裝置。

　　3.6宮腔鏡病灶電切術：在腹部B超或腹腔鏡監護下，聯合UAE行宮腔鏡CSP病灶電切除術安全、有效，尤其對血HCG值水平高的患者。

　　3.7 經腹子宮切除術：適於子宮破裂、大出血休克、病灶大、血HCG值水平達數十萬單位，子宮修補困難，無生育要求者，需行子宮切除挽救生命。

　　3.8高強度聚焦超聲波***HIFU***保守治療：該方法可區域性滅活妊娠組織，有小樣本研究示其安全有效，熊正愛等報道，在動物實驗中，HIFU對子宮周圍臟器，如膀胱、直腸、輸卵管、卵巢無損傷。具體遠期影響有待進一步研究。

　　4.治癒標準

　　血β-hCG降至正常，月經正常復潮，CDFI標準[7]：子宮前壁下段病灶基本消失，子宮前壁下段厚度≥5mm，其各層次回聲連續均勻，血流訊號稀少呈點狀或完全消失，RI≥6mm。

　　5.結語

　　目前治療切口妊娠國內外臨床上尚無統一的規範治療，其治療目的是殺死胚胎，排除妊娠產物，盡最大努力保留患者生育功能。現大多數的研究均從各種治療方法後血HCG下降的快慢，平均住院日期，能否成功保留生育功能等方面去評估何種治療方案更加有效而安全。對於患者經不同的治療方法後其卵巢功能的恢復，子宮內膜缺損的恢復，未來是否能正常妊娠、是否再次切口妊娠等預後及影響評估報道甚少，而患者月經的恢復情況可間接反映治療過程中卵巢功能是否受影響，反映治療療效，子宮內膜情況與患者是否再次正常妊娠存在相關性，故對患者治療後的隨訪情況，可為CSP的治療療效提供科學選擇依據，併為CSP患者治療方案的選擇提供參考標準。

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　　二：糖尿病健康教育在內分泌護理當中的應用研究

　　摘 要：糖尿病做為一種內分泌疾病，隨著人們生活水平的提高其發病率也隨著增高，而這種病的發病率在我國增長的速度是尤為明顯的，成為了影響我國人民健康的十大疾病之一。引起糖尿病的病理較為複雜，同時其併發症也非常多，患者長期受到病痛和心理上的折磨，而內分泌護理當中採取糖尿病健康教育目前來看治療效果是最為明顯的。本文的研究共分為三個部分，第一部分分析了和糖尿病有關的基礎知識，第二部分指出了糖尿病患者進行健康教育所具有的意義，第三部分分析了糖尿病健康教育在內分泌護理中的具體應用。

　　關鍵詞：糖尿病健康教育、分泌、疾病、臨床

　　糖尿病是慢性病中的一種，一旦患上終身無法擺脫不了，在兩種常見的糖尿病當中2型糖尿病佔到了9成。在加上現代人們的生活水平不斷提高，這種型別的糖尿病發病率更是增加，預計到2025年，我國的糖尿病患者數量將高達三億多。我國目前的糖尿病患者數量僅少於印度，可見在眾多的疾病當中糖尿病的防治工作的任務還是比較重的。現在我國各醫院進行糖尿病的防治工作主要遵循的是飲食控制、運動和藥物治療、定期檢查、患者自我管理教育。而其中的糖尿病教育是最為有效的治療方式，其健康教育的形式也不斷進步，現已經從傳統的以知識講授為主走向了互動協作的模式。

　　和糖尿病有關的基礎知識

　　糖尿病是以高血糖做為基本特徵的內分泌代謝類的疾病，糖尿病患者長期存在血糖高的現象就會導致其它的器官出現慢性損害的現象。糖尿病極易引發併發症，低血糖、心血管疾病、神經病變等，危險的甚至會對患者造成生命危害。引起糖尿病的原因主要有兩個方面，一是遺傳因素，二是環境因素。臨床上糖尿病患者主要表現出食量大、多尿、喝水度，但是卻較為消瘦，被稱為“三多一少”。常見的糖尿病主要為兩類，一類被成為1性糖尿病，這種型別的糖尿病對胰島素具有很高的依賴性，主要是因為患者體內的胰島素不足所造成的，另外一種糖尿病的型別被成為2型糖尿病，這種型別糖尿病患者胰島素分泌是正常的，但是胰島素的功能卻無法正常發揮，醫學上將這兩種型別的糖尿病稱為原發性糖尿病，根本原因是因為肥胖、免疫系統缺陷、遺傳等因素引起的。

　　2、對糖尿病患者進行健康教育所具有的意義

　　2.1利於患者進行科學治療，重視合理膳食

　　一旦患有糖尿病，這種病將會跟隨患者一生，而在這漫長的治療過程當中，不僅僅需要患者的定期服藥、定期測血糖，還需要患者科學的進行治療，改變原有的不良生活，合理調整膳食，要採取適當的鍛鍊方式，配合藥物治療，增強治療效果。

　　2.2能夠有效的預防併發症的發生

　　糖尿病的併發症是比較多的，在治療早起患者要是能夠合理用藥控制，併發症就有可能也被藥物控制，但是當併發症出現後在進行藥物治療取得的效果卻是非常不理想的，所以糖尿病併發症重在早期防治，而不是後期治療。

　　2.3給患者以心理上的治療

　　這種終身無法治癒的疾病對於患者來說不僅是給患者的身體上帶來了病痛，同時也給患者心理上莫大的折磨，患者不僅擔心治療效果不理想，同時經濟上還存在一定的壓力，這些患者患者過度緊張，導致長期睡眠不足，產生這些情況的主要原因是因為大多數的糖尿病患者對糖尿病的基礎知識瞭解非常少。所以健康教育是患者瞭解不良生活方式對糖尿病的治療的影響，能夠讓患者在心理上進行自我約束，配合治療。

　　3、糖尿病健康教育在內分泌護理中的具體應用

　　做為一種終身疾病，糖尿病患者的治癒率是比較小的，出現併發症死亡的患者數量也是比較少的，而絕大多數的患者都需要終身進行服食藥物治療。患者應該認識到這種慢性疾病的治療切不可求快，科學服藥，採取中和治療的方法保證患者的生活習慣，若治療不合理則十分容易誘發併發症的出現，患者的生活質量將會明顯的下降，家屬的生活也會收到影響，患者壽命也不縮短。

　　自我管理在糖尿病患者的治療當中是非常中重要的，糖尿病健康教育就是以理論為基礎對患者開展有關知識的講解及引導其改變不良生活習慣。目前糖尿病健康教育的模式主要有8種，分別是計劃性的、護理程式式、焦點解決、PBL教學模式、PDCL迴圈結合、健康信念、跨理論、授權教育健康教育模式。而選擇那種健康教育模式需要根據施教者和患者的情況，可以選擇單一的健康教育模式，也可以將幾種模式結合在一起，選擇的前提是有利於患者進行糖尿病的治療。

　　做為內分泌疾病患者，接受的糖尿病健康教育的第一步就是要樹立起治療的信心，讓患者對治療抱有積極的心態，有信心還疾病打一場持久戰，對糖尿病可以控制有著充分的信心，但同時也應該讓患者知道要想有效的控制必須要長期堅持。在糖尿病健康教育過程當中我們還必須要讓患者知道這種病是沒有特效藥物的，讓患者要理性治療，不能相信所謂的誇大效果的廣告而造成經濟壓力，避免其出現更多的痛苦，避免其因為相信虛假廣告而耽誤治療。糖尿病健康教育不僅僅要讓患者對該病的基礎知識瞭解，同時還要讓患者如何去選擇飲食，對出現併發症的患者而沒有出現併發症的患者要制定出不同的運動方式，要讓患者能夠在日常生活當中會對自己的血糖情況進行監測和記錄，同時還要提醒患者要定期到醫院進行檢查，針對治療的情況和醫生共同研究效益不如何治療、如何用藥。

　　結論：

　　綜上所述，糖尿病大部分患者是因為生活習慣和飲食習慣不良而出現病患的，所以糖尿病健康教育不僅要注重對糖尿病基礎知識的講授，同時還需要針對不同的患者制定不同的治療方案，需要讓患者樹立起治療的信心，實現患者的自我管理。本文所研究的內容都是針對糖尿病患者的，但是我們還應該認識到針對健康人群開展糖尿病健康教育也非常重要，是有效預防糖尿病出現的重要舉措。大部分的糖尿病患者在發病前都是沒有任何徵兆的，但是一旦發病就會一生無法治癒，所以糖尿病健康教育要擴大範圍，不能僅針對糖尿病患者開展，還應該面向健康人士。

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