小三陽的治療方法2

　　1、IFN抗病毒療效的預測因素

　　有下列因素者常可取得較好的療效：①治療前ALT水平較高;②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml***相當於4×107IU/ml***;③女性;④病程短;⑤非母嬰傳播;⑥肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕;⑦對治療的依從性好;⑧無HCV、HDV或HIV合併感染;⑨HBV基因A型;⑩治療12周或24周時，血清HBV-DNA不能檢出***Ⅱ***。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是預測療效的重要因素。

　　在研究結果表明，在PegIFNα-2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值。

　　2、IFN治療的監測和隨訪

　　治療前應檢查：①生物化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;②血常規、尿常規、血糖及甲狀腺功能;③病毒學標誌物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態或水平;④對於中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測以排除妊娠。

　　治療過程中應檢查：①血常規：開始治療後的第1個月，應每1～2周檢測1次血常規，以後每個月檢測1次，直到治療結束;②生物化學指標：包括ALT和AST等，治療開始後每月檢測1次，連續3次，以後隨病情改善可每3個月檢測1次;③病毒標誌物：治療開始後每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;④其他：每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標;如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然後再開始IFN治療，同時應每月檢查甲狀腺功能和血糖水平;⑤應定期評估精神狀態：對出現明顯抑鬱症和有自殺傾向的患者，應立即停藥並密切監護。

　　3、IFN的不良反應及其處理

　　①流感樣症候群：表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉痠痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同時服用解熱鎮痛藥。

　　②一過性外周血細胞減少：主要表現為外周血白細胞***中性粒細胞***和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數≦0.75×109/L和***或***血小板﹤50×109/L，應降低IFNα劑量;1～2周後複查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數≦0.5×109/L和***或***血小板﹤30×109/L，則應停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子***G-CSF***或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子***GM-CSF***治療***Ⅲ***。

　　③精神異常：可表現為抑鬱、妄想、重度焦慮等精神疾病症狀。對症狀嚴重者，應及時停用IFNα，必要時會同神經精神科醫師進一步診治。

　　④自身免疫性疾病：一些患者可出現自身抗體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病***甲狀腺功能減退或亢進***、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風溼關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合徵等，應請相關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停藥。

　　⑤其他少見的不良反應：包括腎臟損害***間質性腎炎、腎病綜合徵和急性腎衰竭等***、心血管併發症***心律失常、缺血性心臟病和心肌病等***、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，應停止IFN治療。

　　4、IFN治療的禁忌證

　　IFN治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史***如嚴重抑鬱症***、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有症狀的心臟病。

　　IFN治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數﹤1.0×109/L和***或***血小板計數﹤50×109/L ，總膽紅素﹥51μmol/L***特別是以間接膽紅素為主者***。

　　***四***核苷***酸***類藥物治療

　　1、核苷***酸***類藥物

　　目前已應用於臨床的抗HBV核苷***酸***類藥物有5種，我國已上市4種。

　　①拉米夫定***lamivudine***：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發生率。失代償期肝硬化患者經拉米夫定治療後也能改善肝功能，延長生存期。

　　拉米夫定不良反應發生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高***第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%***。

　　②阿德福韋酯***adefovir dipivoxil***：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA複製、促進ALT復常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時患者的累積耐藥基因突變發生率為29%、病毒學耐藥發生率為20%、臨床耐藥發生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

　　阿德福韋酯聯合拉米夫定，對阿德福韋酯的耐藥發生率更低。

　　③恩替卡韋***entecavir***：是一種強效快速抑制病毒複製的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長期隨訪研究結果表明，對達到病毒學應答者，繼續治療可保持較高的持續HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發生率約為1.2%。

　　④替比夫定***telbivudine***：亦能強效抑制病毒，其總體療效和耐藥發生率亦優於拉米夫定組。

　　替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發生3～4級肌酸激酶***CK***升高者分別為7.5%和12.9%，高於拉米夫定組的3.1%和4.1%。

　　⑤替諾福韋酯***tenofovir disoproxil fumarate***：替諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發現耐藥變異。本藥在我國尚未被批准上市。

　　2、核苷***酸***類藥物治療的相關問題

　　治療前相關指標基線檢測：①生物化學指標：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學標誌物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據病情需要，檢測血常規、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前後最好行肝組織病理學檢查。

　　治療過程中相關指標定期監測：①生物化學指標：治療開始後每個月1次、連續3次，以後隨病情改善可每3個月1次;②病毒學標誌物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始後1～3個月檢測1次，以後每3～6個月檢測1次;③根據病情需要，定期檢測血常規、血清肌酐和CK等指標。

　　3、預測療效和優化治療

　　有研究結果表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發生率。國外據此提出了核苷***酸***類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調治療早期病毒學應答的重要性，並提倡根據HBV DNA監測結果給予優化治療。但是，各個藥物的最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對於應答不充分者，採用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。

　　***五***其它治療

　　1、免疫調節治療

　　2、中藥及中藥製劑治療：保肝治療對於改善臨床症狀和肝功能指標有一定效果。

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