關於醫保的調研報告
醫療保險的目標是利用有限的資金,為參保人員提供高質量的醫療服務,下面是小編給大家帶來的，歡迎閱讀!
篇1
一、職工醫療保險的現狀
***一***醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到2008年11月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為 107596人、89646人、40853人;今年前11個月“三險”新增擴麵人數分別達到11022人、19149人、2879人，共徵收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參保患者提供醫療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元***其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463 萬元***，大病支付1085萬元;工傷基金賠付1442人次，支出754萬元;生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到2008年11月底統籌結餘1770萬元，累計統籌基金滾存結餘3178萬元，個人賬戶沉澱結餘3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
***二***不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。2000年市政府出臺《**市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先後出臺了《**市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《**市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《**市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種准入標準》、《**市大病醫療保險管理辦法》、《**市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《**市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
***三***加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《**市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，專款專用;二是認真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、稽核等基礎工作;三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理;四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確保基金收支平衡。
二、職工醫療保險中存在的問題
***一***少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不願為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解僱;二是個別企事業單位轉制後，無力為職工參保;三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但範圍只侷限在管理和生產骨幹層面，少數企業甚至隱瞞用工人數;四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算;五是許多職工不瞭解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不願參保。
***二***參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數佔到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
***三***我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇;而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由於不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
***四***醫保關係缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險後若流動到其他地區時，其醫療保險關係無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
***五***醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。儘管我市醫保工作總體上已步入制度化執行、規範化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
***一***加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，採取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保物件及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
***二***修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《**市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障範圍。
***三***突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險;在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式;在管理服務上，加快醫保資訊化、網路化建設，減少醫保基金的徵收環節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
***四***建立健全完善的多方參加的城鎮職工醫療保險監督溝通機制。成立由政府相關部門、醫保管理部門、醫療機構、醫保參保單位和參保患者代表參加的職工醫保管理監督委員會。定期召開會議，協調溝通醫保執行過程中出現的問題，化解醫保處、醫院、參保患者三方出現的矛盾，儘可能做到三方滿意。醫保部門要鼓勵、支援醫院開展新業務新技術的研究，並將療效好、費用低的新技術納入核銷範圍。在基金支付能力範圍內，適當降低乙類藥品、部分診療專案的自付比例，以減輕患者病痛和經濟負擔。
***五***積極探索城鎮職工醫療保險的新方法。要高度關注國家即將出臺的醫改方案，把握政策框架，學習和借鑑外地的先進經驗，不斷改進和完善各項工作，使醫保政策更加貼近實際、貼近群眾，充分體現我市當前的經濟社會發展和職工的收入水平，讓廣大人民群眾共享改革發展的成果。
篇2
目前，“看病難、看病貴”，參加醫療保險已成為社群居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮居民基本醫療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的重要內容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮醫療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社群工作人員，深入到社群居民當中，宣傳醫療保險政策和參加醫療保險後帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社群的城鎮居民醫療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：
一、基本情況
xx社群總人口2767人，其中城鎮人口1217人，截止到12月31日，全社群城鎮居民參加醫療保險346人，其中低保人員274人，60歲以上人員76人，***低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人***，殘疾人員8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮居民醫療保險金8674元，低保戶佔全社群參保率的80%，低保戶以外50歲以下540人，參保35人，參保人是總人數6%。
二、存在的問題
醫療保險覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫療保險收費太高，因為xx社群居民下崗失業人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮醫療保險每人每年150元的繳費標準承受不了;二是認為參加城鎮居民醫療保險實惠不大，非住院治療不予報銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經濟條件和其他原因，一般不住院，但現在的醫保制度只有住院的病人才能報銷一部分費用，這也是影響參保率不高的原因;三是居民自我保健和互助共濟意識弱，認為繳費不累計，不順延，怕交了費不享受吃虧，認識不到社會保險具有保障性和共濟性的雙重作用;四是定點醫療單位的個別醫務人員從個人利益出發，對參加醫療保險患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫療保險補助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。
三、建議
***一***要從人民群眾的切身利益出發，完善醫療保險制度，最大限度地擴大醫療保險覆蓋範圍，加快我縣城鎮醫療保險步伐，積極實施貧困群體的醫療救助，完善我縣城鄉大病醫療救助制度，提高救助水平。
***二***希望政府加大投入，充分發揮政府職能作用，做好城鎮居民基本醫療保險這一民心工程，降低繳費標準，使絕大多數居民都能加入到醫療保險當中，進一步建好服務平臺，健全服務網路，為居民基本醫療保險工作提供必要的保障。
***三***建立醫療保險個人賬戶，當年結餘款轉下年，同時希望在門診看病也要予以部分報銷，這樣才真正體現出黨和政府對居民的關懷。
***四***進一步完善城鎮居民醫療保險保障體系，逐步提高醫療保障水平，加強城鎮居民醫療保險政策的宣傳，把城鎮居民基本醫療保險的意義講透，政策講清，程式講明，把更多的人群逐步納入到基本醫療保險範圍，進一步擴大醫療保險覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。
篇3
新的《醫療改革方案》已於4月6日正式出臺，醫改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”和“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”等指導性意見。
《意見》明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，一方面商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。按照國務院對基本醫療費用交費費率水平的規定，社會統籌部分職工的醫療保險最高限額一般在4萬元上下，且根據醫療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這並沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病***如心腦血管病、糖尿病***患者的問題。此外，對非基本醫療專案的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業醫療保險來滿足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。
另一方面商業醫療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由於當前的社會醫療保險覆蓋範圍有限，其保障的物件僅包括城鎮職工，而自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他型別的城鎮勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業保險來解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業醫療保險的發展，與社會醫療保險相互配合，儘快建立與我國社會主義初級階段生產力發展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿足不同人群的醫療保障要求。
針對此次新《醫改方案》中關於未來醫療保障制度的描述，在認真分析新《醫改意見》的同時，裸漏出三大不足：第一，醫療保障體系的建設過分強調政府主導，市場作用被嚴重忽視;第二，政府對醫療保障和公共衛生的財政投入所需資金的相關資訊嚴重缺失，無法對醫療保障體系構建中的成本和效率作出科學評估和預測;第三，方案大部分的內容還只是原則性的闡述，操作性的細節依然缺乏，特別是基本醫療保障和非基本醫療保障各自的責任範圍、保障程度、經營管理模式等沒有具體的界定，不利於未來醫療保險市場的多方參與和公平競爭。
在國外，商業醫療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業醫療保險，德國有8500萬人享有此項保險，而在我國商業醫療保險則剛剛起步。相對於社會醫療保險而言，商業醫療保險在我國發展得很不充分。我國現階段的商業醫療保險還存在一些突出的問題，阻礙商業醫療保險的健康發展，主要表現為：一是商業健康保險公司險種開發乏力，醫療保險品種少，保障方式單一，不能滿足多層次社會需求，特別是在我國目前醫療市場因醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素影響下，造成醫療費用急劇上升，以致健康保險公司不敢大力開發商業醫療保險險種;二是健康保險公司有待加強在風險管理、條款設計、費率釐訂、業務監督等方面具有較高專業水平的人才;三是部分壽險公司由於技術滯後，在兼營健康保險時人為地限制了醫療保險的發展。目前很多壽險公司推出的醫療保險屬附加險，如要投保醫療險，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個養老保險作為主險，這樣加大了投保人的經濟負擔。
社會醫療保險和商業健康保險各自都有優勢和劣勢，其特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求物件，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態，最終達到資源配置的最優。
在新醫改方案中，一項重要的總體方針是強調政府主導、加大政府投入。由於醫療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫療保障的財政投入是取之於民、用之於民的一種方式，全民醫保絕不是免費醫療，政府實行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力;二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是絕對正確的，但這麼一個大國家，13億多人口，百姓能夠在短時間得到實惠嗎?誰也無法預料。各發達國家在醫療保障制度構建的歷程中取得了一些經驗，同時也有很多教訓值得我們借鑑。在推行完全依賴政府主導的、全覆蓋的醫療保障過程中，有兩大“癥結”我們必須給予足夠的重視和思考。
其一，醫療保障的發展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有隻能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特徵，使得具有社會福利性質的醫療保障制度缺乏彈性，一般情況下規模只能擴大不能縮小，專案只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時至今日，全民健康保險早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調保險費率。我國內地目前政府的預算內財政收入僅佔gdp的15%左右，而凡是實行全面醫保制度的發達國家，政府收入達gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財政要負擔覆蓋十幾億人的、並且是飛速增長的醫保費用，是具有相當挑戰性的。
其二，醫療保障制度的構成，
實質是對醫療服務融資模式的選擇，而醫療服務從經濟學角度分析，由於其特有的不確定性、異質性、資訊不對稱性和自然壟斷性，誘導需求和道德風險普遍存在，容易造成醫療衛生資源的濫用。各國實踐證明，採取公營的社會醫療保險或公費醫療，作為醫療服務融資的主要模式，由於其潛在的“委託-代理”規則，經營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現象”，即醫療服務提供者採取不正當手段從政府獲取經營優勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府如果掌握過多的醫療融資的分配權力，除上述兩大弊端外，還極易引發部門間利益、地區間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場發展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權益。
針對“大而全”的社會醫保模式可能出現的上述問題，在構建我國新的醫療保障制度時，應強調政府主導和市場引導並重，採取分級、分段的管理模式努力構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫保模式。在日前出臺的醫改新方案中也應明確這種思路。
隨著醫療制度改革的實行，在逐步規範混亂的醫療市場的同時，商業健康保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好市場調研，掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的市場需求情況，選擇容易控制經營風險的模式，加強醫療險種設計、開發和業務管理工作，將現有的綜合醫療保險逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次的醫療保險需求。
我國城鎮職工新的社會醫療保險制度的實行，同樣需要商業醫療保險來補充。目前，我國商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國醫療保險業的發展與完善起到積極的推動作用。