氧氣管道燃爆事故

　　閥門***famen***是流體輸送系統中的控制部件，具有截止、調節、導流、防止逆流、穩壓、分流或溢流洩壓等功能。

　　用於流體控制系統的閥門，從最簡單的截止閥到極為複雜的自控系統中所用的各種閥門，其品種和規格相當繁多。閥門可用於控制空氣、水、蒸汽、各種腐蝕性介質、泥漿、油品、液態金屬和放射性介質等各種型別流體的流動。閥門根據材質還分為鑄鐵閥門，鑄鋼閥門，不鏽鋼閥門***201、304、316等***，鉻鉬鋼閥門，鉻鉬釩鋼閥門，雙相鋼閥門，塑料閥門，非標訂製等閥門材質。

　　1.事故經過

　    XX年XX日凌晨4時22分左右，七號氧調壓站發生，造成送鍊鐵的氧氣專管停運。8時，氧氣公司召開專題會，討論恢復生產及送氧方案。通過堵板隔斷受損管道將七號氧調壓站前沒有受損的氧氣管道恢復執行，送鍊鋼管網。12時20分，氧氣排程室通知I臺氧壓機壓氮氣對恢復的氧氣管道進行吹掃，13時20分，氧氣管道吹掃完畢後，關閉15#和19#閥門。14時10分，氮氣壓力升至1.5MPa，氧氣公司排程室通知五車間向管道送氧，同時通知二車間管維班班長王某稍微開啟19#閥，A號、B號閥，用氧氣置換氮氣。15時55分在A點化驗結果含氧量97%。16時15分左右，班長王某通知班員曾某、黃某一起前往萬立製氧機區域大門口，並安排曾、黃二人上氧氣主管道閥門操作平臺，檢查19#閥門的開度，並要求將操作19#閥門的F型扳手從閥門上拿下來。16時20分，曾、黃二人在平臺上用F型扳手操作閥門時，氧氣管道發生燃爆，二人均被燒傷，曾某從約8m高的平臺墜落，黃某從操作檯的直梯爬下。事故發生後，兩人被迅速送往醫院急救。曾某頭部嚴重挫傷，耳鼻口多處出血，身體面板大面積燒傷，經醫院全力搶救無效，於16時47分死亡。17時5分，黃某經醫院緊急救治，全身85%面積面板燒傷，後被及時送往武漢市三醫院繼續治療。

　　2.事故分析

　　事故發生後，公司迅速成立了事故調查組，對事故現場進行了勘察，對事故原因進行初步分析如下

　　***1*** 用氮氣對管道進行吹掃時，管道內殘渣未吹乾淨，新投產的I臺製氧機德方除錯人員***製氧機系德國進口，故有德方人員負責除錯工作***未經允許擅自將系統壓力從2.14 MPa升到2.65MPa，導致管道內壓力波動過大，而此時管網維護工曾某和黃某在接到班長王某檢查19#氧氣閥門開度時，擅自操作氧氣閥門，導致殘渣與管道閥門產生摩擦，造成管道燃爆。

　　***2*** 送氧方案未嚴格執行，安全措施、安全確認制未落實。