重症支氣管哮喘護理
【關鍵詞】重症支氣管哮喘 護理
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎症和氣道高反應性為特徵的疾病，易感者對此類炎症表現為不同程度的可逆性氣道阻塞症狀。臨床上表現為反覆發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，多在夜間或凌晨發生，可自行緩解或治療後緩解。重症哮喘指哮喘的急性嚴重發作，常規的吸入和口服平喘藥物，包括靜脈滴注氨茶鹼等藥物，仍不能緩解者。
1 臨床資料
選取臨床2010年1月以來收到的58例，男30例，女28例，年齡30～85歲，平均64歲，上呼吸道感染30例，急性支氣管炎20例，吸入刺激性氣體6例，勞累及精神緊張各1例。患者常極度呼吸困難、端坐呼吸伴有精神緊張、煩躁不安，大汗淋漓、脫水、全身衰竭，甚至神志不清及昏迷。心率大於120次／分鐘，心律失常或奇脈。兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，呼吸頻率大於30次／分鐘，甚至出現“沉默胸”。 PEF或FEV1<60％預計值，PEF變異率>30％。
2.1 氧療護理 一般用持續低流量吸氧，每日10～15小時。注意低流量吸氧和監測病情變化是非常重要的。因為較高濃度的吸氧可以引起動脈血氧水平迅速增加，能夠解除血中二氧化碳升高對呼吸的刺激，可能導致患者呼吸停止。如果發生這種情況，不應該放棄吸氧。一個正在吸氧的COPD患者的呼吸減慢並不意味著患者不再需要氧，事實上，可能時需要更多的氧。因此，如果COPD患者呼吸緩慢，應該給予輔助呼吸，如上呼吸機。氧療有效的指標為：患者呼吸困難減輕，呼吸頻率和心率減慢，發紺好轉，活動耐力增加。
解痙作為搶救重症哮喘的首要步驟，開始6～8h起關鍵作用。遵醫囑迅速正確使用支氣管擴張劑、糖皮質激素等各種藥物，並觀察藥物的療效及副作用。短效β2受體激動劑及抗膽鹼能藥物，可以迅速緩解症狀，但可引起心悸和骨骼肌震顫等副作用。氨茶鹼可致頭痛、嘔吐、心律失常、心動過速、血壓下降等副作用，應注意觀察。
2.3 霧化吸入護理
2.3.1 高壓泵霧化吸入：患者取坐位或半臥位，放鬆肩膀，用雙脣將口含嘴緊緊包住，深吸氣，將霧化氣體儘量吸入，呼氣時用鼻撥出。如感到疲勞，可休息一會再行吸入，吸後漱口。
2.3.2 定量霧化吸入器***MDI*** 如萬託林、愛全樂、普米克等，使用方法：開啟蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時張口，將MDI噴嘴置於口中，雙脣包住咬口，以慢而深的方式經口吸氣，同時以手指按壓噴藥，使較小的霧粒沉降在氣道的遠端，屏氣數秒，然後緩慢呼氣，必要時再重複一次。
2.3.3 乾粉吸入器 較常用的是都寶類裝置及準納器。①都保裝置：如普米克都保、奧克斯都保等。使用時，移去瓶蓋，一手垂直握住瓶體，另一手握住底蓋，先右轉再左轉至聽到“喀”的一聲時備用。吸人前，先呼氣，然後含住吸嘴，仰頭，用力深吸氣後，屏氣5～10秒。②準納器：如舒立迭，使用時一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推動至完全開啟，推動滑竿直到聽到咔噠聲，將吸嘴放***中，經口深吸氣，屏氣10秒。
2.3.4 應用氣霧劑時囑患者先呼氣，然後開始含著氣霧劑深吸氣，深吸氣時噴入藥液，吸入後屏氣數秒，拿開氣霧劑，再緩慢呼氣。
2.3.5 使用氣霧劑後應漱口，因為氣霧劑內的某些成分會引發口腔炎或聲音嘶啞。對精神緊張、過度煩躁患者，可給予10％水合氯醛灌腸，注意動作輕柔，嚴禁用***及大劑量的鎮靜劑，以免抑制呼吸。
2.4 保持呼吸道通暢
鼓勵患者飲水，每日2500～3000m1，以補充水分，稀釋痰液，改善呼吸功能，重症患者給予靜脈補液，糾正水、電解質、酸鹼失衡，補液時應注意補液速度。協助患者排痰，可採用霧化吸入，指導患者有效咳嗽，協助翻身、拍背等措施幫助排出痰液。
2.5 心理護理
哮喘發作時患者常有焦慮、緊張、恐懼心理，這種心理反應使患者迷走神經興奮性增強，支氣管平滑肌痙攣加劇，造成喘憋進一步加重。重症支氣管哮喘的患者因氣憋、極度的呼吸困難，而使患者情緒緊張、焦慮甚至極度恐懼。而緊張恐懼的情緒會導致氣道痙攣，加重呼吸困難。因此醫護人員應關心體貼患者，向患者做好解釋和安慰工作，給予精神上支援和心理上安慰。向患者解釋不良情緒的危害，通過暗示、溝通、示範等方式指導患者放鬆技巧，教會患者有效地避免誘發因素，減少復發。故應做好患者的心理護理，必要時醫護人員陪伴在患者床邊，減少患者的心理壓力，搶救工作應做到有條不紊，讓患者有安全感。
2.6機械通氣的護理
觀察呼吸機引數，如潮氣量、壓力、呼吸頻率、漏氣量、氧流量等是否合適。密切監測患者的病情及生理引數，定時觀察患者的生命體徵、意識、呼吸困難的程度。連續監測無創血氧飽和度，並準確記錄。做好呼吸機管道及溼化的護理。若突然出現呼吸困難加重、意識障礙、血氧飽和度下降或在無漏氣的情況下潮氣超下降時，要警惕是否由於正壓通氣所致的肺損傷，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等，注意觀察雙側胸廓呼吸運動是否對稱，皮下有無捻發感，以便及時通知醫生處理。如果患者有明顯的呼吸困難，經無創呼吸機輔助呼吸治療1～2h後，無明顯改善者，須備好氣管插管用物，並通知醫生，以免延誤搶救時機。
參 考 文 獻
［1］俞森洋.危重病監護治療學［M］．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998.
［2］消平娥．哮喘持續狀態機械通氣的護理［J］．護士進修雜誌，2002***10***：734-744.
［3］中華醫學會呼吸病學分會哮喘組．支氣管哮喘防治指南：支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案［Z］.2005.
［4］賴亞雲，王曉英，鄔愛東．無創正壓通氣患者溼化器溫度設定的研究［J］．中國實用護理雜誌，2006，22***4***：22-23.
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎症和氣道高反應性為特徵的疾病，易感者對此類炎症表現為不同程度的可逆性氣道阻塞症狀。臨床上表現為反覆發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，多在夜間或凌晨發生，可自行緩解或治療後緩解。重症哮喘指哮喘的急性嚴重發作，常規的吸入和口服平喘藥物，包括靜脈滴注氨茶鹼等藥物，仍不能緩解者。
1 臨床資料
選取臨床2010年1月以來收到的58例，男30例，女28例，年齡30～85歲，平均64歲，上呼吸道感染30例，急性支氣管炎20例，吸入刺激性氣體6例，勞累及精神緊張各1例。患者常極度呼吸困難、端坐呼吸伴有精神緊張、煩躁不安，大汗淋漓、脫水、全身衰竭，甚至神志不清及昏迷。心率大於120次／分鐘，心律失常或奇脈。兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，呼吸頻率大於30次／分鐘，甚至出現“沉默胸”。 PEF或FEV1<60％預計值，PEF變異率>30％。
2.1 氧療護理 一般用持續低流量吸氧，每日10～15小時。注意低流量吸氧和監測病情變化是非常重要的。因為較高濃度的吸氧可以引起動脈血氧水平迅速增加，能夠解除血中二氧化碳升高對呼吸的刺激，可能導致患者呼吸停止。如果發生這種情況，不應該放棄吸氧。一個正在吸氧的COPD患者的呼吸減慢並不意味著患者不再需要氧，事實上，可能時需要更多的氧。因此，如果COPD患者呼吸緩慢，應該給予輔助呼吸，如上呼吸機。氧療有效的指標為：患者呼吸困難減輕，呼吸頻率和心率減慢，發紺好轉，活動耐力增加。
解痙作為搶救重症哮喘的首要步驟，開始6～8h起關鍵作用。遵醫囑迅速正確使用支氣管擴張劑、糖皮質激素等各種藥物，並觀察藥物的療效及副作用。短效β2受體激動劑及抗膽鹼能藥物，可以迅速緩解症狀，但可引起心悸和骨骼肌震顫等副作用。氨茶鹼可致頭痛、嘔吐、心律失常、心動過速、血壓下降等副作用，應注意觀察。
2.3 霧化吸入護理
2.3.1 高壓泵霧化吸入：患者取坐位或半臥位，放鬆肩膀，用雙脣將口含嘴緊緊包住，深吸氣，將霧化氣體儘量吸入，呼氣時用鼻撥出。如感到疲勞，可休息一會再行吸入，吸後漱口。
2.3.2 定量霧化吸入器***MDI*** 如萬託林、愛全樂、普米克等，使用方法：開啟蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時張口，將MDI噴嘴置於口中，雙脣包住咬口，以慢而深的方式經口吸氣，同時以手指按壓噴藥，使較小的霧粒沉降在氣道的遠端，屏氣數秒，然後緩慢呼氣，必要時再重複一次。
2.3.3 乾粉吸入器 較常用的是都寶類裝置及準納器。①都保裝置：如普米克都保、奧克斯都保等。使用時，移去瓶蓋，一手垂直握住瓶體，另一手握住底蓋，先右轉再左轉至聽到“喀”的一聲時備用。吸人前，先呼氣，然後含住吸嘴，仰頭，用力深吸氣後，屏氣5～10秒。②準納器：如舒立迭，使用時一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推動至完全開啟，推動滑竿直到聽到咔噠聲，將吸嘴放***中，經口深吸氣，屏氣10秒。
2.3.4 應用氣霧劑時囑患者先呼氣，然後開始含著氣霧劑深吸氣，深吸氣時噴入藥液，吸入後屏氣數秒，拿開氣霧劑，再緩慢呼氣。
2.3.5 使用氣霧劑後應漱口，因為氣霧劑內的某些成分會引發口腔炎或聲音嘶啞。對精神緊張、過度煩躁患者，可給予10％水合氯醛灌腸，注意動作輕柔，嚴禁用***及大劑量的鎮靜劑，以免抑制呼吸。
2.4 保持呼吸道通暢
鼓勵患者飲水，每日2500～3000m1，以補充水分，稀釋痰液，改善呼吸功能，重症患者給予靜脈補液，糾正水、電解質、酸鹼失衡，補液時應注意補液速度。協助患者排痰，可採用霧化吸入，指導患者有效咳嗽，協助翻身、拍背等措施幫助排出痰液。
2.5 心理護理
哮喘發作時患者常有焦慮、緊張、恐懼心理，這種心理反應使患者迷走神經興奮性增強，支氣管平滑肌痙攣加劇，造成喘憋進一步加重。重症支氣管哮喘的患者因氣憋、極度的呼吸困難，而使患者情緒緊張、焦慮甚至極度恐懼。而緊張恐懼的情緒會導致氣道痙攣，加重呼吸困難。因此醫護人員應關心體貼患者，向患者做好解釋和安慰工作，給予精神上支援和心理上安慰。向患者解釋不良情緒的危害，通過暗示、溝通、示範等方式指導患者放鬆技巧，教會患者有效地避免誘發因素，減少復發。故應做好患者的心理護理，必要時醫護人員陪伴在患者床邊，減少患者的心理壓力，搶救工作應做到有條不紊，讓患者有安全感。
2.6機械通氣的護理
觀察呼吸機引數，如潮氣量、壓力、呼吸頻率、漏氣量、氧流量等是否合適。密切監測患者的病情及生理引數，定時觀察患者的生命體徵、意識、呼吸困難的程度。連續監測無創血氧飽和度，並準確記錄。做好呼吸機管道及溼化的護理。若突然出現呼吸困難加重、意識障礙、血氧飽和度下降或在無漏氣的情況下潮氣超下降時，要警惕是否由於正壓通氣所致的肺損傷，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等，注意觀察雙側胸廓呼吸運動是否對稱，皮下有無捻發感，以便及時通知醫生處理。如果患者有明顯的呼吸困難，經無創呼吸機輔助呼吸治療1～2h後，無明顯改善者，須備好氣管插管用物，並通知醫生，以免延誤搶救時機。
參 考 文 獻
［1］俞森洋.危重病監護治療學［M］．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998.
［2］消平娥．哮喘持續狀態機械通氣的護理［J］．護士進修雜誌，2002***10***：734-744.
［3］中華醫學會呼吸病學分會哮喘組．支氣管哮喘防治指南：支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案［Z］.2005.
［4］賴亞雲，王曉英，鄔愛東．無創正壓通氣患者溼化器溫度設定的研究［J］．中國實用護理雜誌，2006，22***4***：22-23.