兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣面板綜合徵臨床分析

    【摘要】目的：分析兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣面板綜合徵的誘發因素、臨床表現、治療方法及療效。方法：對60例兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣面板綜合徵進行回顧性分析。結果：新生兒所佔比例為12%，1-4歲所佔比例為50%（此年齡段比較集中），5歲以上所佔比例為2.1%。本組病例中，21例有明確的感染因素，其中培養出凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌10例，30例免疫功能檢查，20例（66.7%）顯示IgA低下；及時使用頭孢類抗生素，適當的區域性處理裸露創面，經過6-15天全部治癒。結論：金黃色葡萄球菌燙傷樣面板綜合徵好發於新生兒及嬰幼兒。早期診斷，及時應用耐β-內醯胺酶抗生素，並進行適當的區域性處理，加強免疫是治療的關鍵。
【關鍵詞】兒童； 葡萄球菌； 燙傷樣； 臨床分析
         金黃色葡萄球菌燙傷樣面板綜合徵（簡稱“SSSS”），曾稱新生兒剝脫樣皮炎，金黃色葡萄球菌型中毒性表皮鬆解症，細菌性中毒性表皮壞死鬆解症，Ritter氏病，新生兒角質分離症。本病是發生在新生兒、嬰幼兒的一種嚴重的急性泛發性、融合性、淺表性、剝脫性膿皰病，是在全身泛發紅斑基底上，發生鬆弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特徵，偶見於成人。皮損觸痛明顯，常伴有發熱等全身症狀，病情變化快，重症者易併發敗血症、支氣管肺炎、腦膜炎等，發生多器官系統功能受累，甚至危及生命。
        1臨床資料
        1.1一般資料。　　60例患兒，男32例，女28例，男：女=1.14:1；年齡15天-9歲，其中新生兒3例（5%），大於1個月-小於等於1歲12例（20%），大於1歲-小於等於3歲25例（41.7%），大於3歲-小於等於5歲13例（21.7%），大於5歲7例（11.7%）。農村39例，城市21例。農村：城市=1.86:1。發病沒有明顯的季節性，發病前均無服藥史，有2例發病前有疫苗接種史。發病1-3天來院就診38例，發病4天后來院就診22例。
        1.2臨床表現
        1.2.1誘發因素:上呼吸道感染15例（25%），化膿性扁桃體炎10例（16.7%），化膿性中耳炎7例（11.7%），面板膿皰瘡7例（11.7%），面板外傷感染（主要是患兒指甲抓傷面板）6例（10%），丘疹性蕁麻疹5例（8.3%），癤腫3例（5%），蚊蟲叮咬3例（5%），溼疹2例（3.3%），無明顯誘發因素2例（3.3%），原發病與與綜合徵發生間隔3-7天。
        1.2.2臨床表現:60例患兒中，46例有不同程度的發熱，其中低熱18例，中度發熱18例，高熱10例，無發熱14例。
　　臨床表現有三種類型：***1***全身型32例。突然發熱、煩躁。面部出現鮮紅斑，以口及眼為中心出現瀰漫性潮紅斑，然後皮損迅速波及頸部、腋下、臍周圍、腹股溝、膕窩等皺褶部位和頭皮及軀幹，最後波及四肢遠端和手足，有明顯疼痛感和觸痛。瀰漫性紅斑出現後1-2天，紅斑表面可出現面板皺褶，狀似香菸紙樣，之後迅速發展為水皰、鬆弛性大皰和糜爛，尼氏徵陽性，搬動或撫摸患兒，會使表皮剝脫，區域性露出鮮紅色滲出性糜爛面，狀似燙傷。60例患兒經哌拉西林或頭孢呋辛靜滴，創面0.2%呋喃西林溶液外敷等治療1天后高熱漸退，2-3天后體溫逐漸恢復正常。糜爛面滲出逐漸減少，開始出現結痂和乾燥脫屑，眼周口周皮損表現為放射性皸裂。其中尼氏徵陽性者51例，猩紅熱樣皮疹6例，瀰漫性紅斑53例，大皰性膿皰瘡5例，眼結膜炎60例，合併肺炎6例。以上病例均無楊梅舌及顎部粘膜疹，未見明顯內臟損害。***2***頓挫型28例。發熱、周身猩紅熱樣紅斑，面板觸痛，尼氏徵陽性20例。無鬆弛性大皰，未見楊梅舌及顎部粘膜疹。哌拉西林或頭孢呋辛靜脈滴注2-3天后面板脫屑，自面部擴散至全身，6-10天痊癒。***3***侷限型0例。
        1.3實驗室檢查:　　60例患兒白細胞異常升高38例（63.3%），白細胞最高達31.6×109/L。C-反應蛋白檢查30例，從4mg/L至120mg/L不等。皰液及糜爛面分泌物培養28例均為陰性。血培養20例，2例為金黃色葡萄球菌，1例為腸球菌。咽分泌物培養19例，7例（36.8%）為金黃色葡萄球菌，1例為革蘭氏陽性桿菌生長。另1例耳內膿性分泌物培養亦為金黃色葡萄球菌。其藥敏試驗顯示對新青黴素、頭孢黴素、哌拉西林、阿奇黴素敏感，部分對利福平、丁胺卡那黴素、萬古黴素敏感，多對青黴素耐藥。免疫功能檢查20例，16例IgA、IgG降低，3例IgA降低、IgE增高。肝腎功能檢查30例，有 1例肝功能異常，ALT 46IU/L，AST 76IU/L，CK 275IU/L，HBDH2721U/L；1例腎功能異常，尿白細胞升高，尿蛋白+—++。
        1.4診斷標準:　　本病的診斷是根據典型的皮疹特點：口周眼周、軀幹出現迅速擴散的瀰漫性紅斑，有觸痛，在紅斑基底上出現大皰或大片表皮剝脫，尼氏徵陽性。
        1.5治療和護理方法
        1.5.1保持病室空氣新鮮，清潔衛生，患兒及陪護者的衣服、患兒的床單每天換洗，煮沸消毒。
      1.5.2加強營養，注意補充液體，有水和電解質平衡失調者及時糾正。
        1.5.3確診後立即給予足量抗生素，選擇哌拉西林或頭孢呋辛抗感染，2次/天，價格低，療效佳。
        1.5.4區域性以對症治療為主，外用藥要求性質溫和，可滋潤保護面板，減少滲出、抗菌消炎並減輕不適感，一律用0.2%呋喃西林溶液外敷，減輕患兒痛苦，加速創面癒合。在合理保暖的前提下儘可能暴露皮損處。
        2結果
　　用藥後3-5天紅斑減退，糜爛面乾燥脫屑，並且不再有新皰出現，部分皮疹乾涸並出現糠狀或片狀脫屑，6-15天全部表皮癒合，不留痕跡，全部患兒治癒。
        3討論
　　SSSS曾被稱為新生兒剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死鬆解症（STEN），其致病菌大多為凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組金黃色葡萄球菌71型，本組實驗室結果與此相符。此種細菌產生的溶表皮毒素即表皮鬆解毒素A和B系外毒素，有證據表明這些毒素是類同於胰蛋白酶的絲氨酸蛋白酶家族的成員，可能通過蛋白水解產生作用，作用部位主要在顆粒層內，使顆粒層產生裂隙，臨床表現為鬆弛大皰。不產生抗體。可能很快由腎臟排出，嬰兒對此毒素排洩慢，使毒素在血清中含量升高，引起面板損害及剝脫。
　　本組全身型32例，全部患兒有眼結膜充血。發疹2-3天后,口腔及眼瞼周圍滲出結痂,口周出現放射狀皸裂，羅漢超認為此種現象有診斷價值，本組全部患兒有此現象。頓挫型是皮損停止在紅斑階段,不再發展到表皮剝脫，
　　本組28例為此型。大皰性膿皰瘡是指金黃色葡萄球菌存在於皮損處，因而被認為是SSSS的侷限型,本組無此型患兒。SSSS依據其特徵，診斷一般不難。SSSS與非金黃色葡萄球菌中毒性表皮壞死鬆解症***即TEN***臨床過程相似，治療原則不同，應予鑑別。
　　SSSS主要發生於5歲以下嬰幼兒，常有原發灶存在並可培養出致病菌，皮損為紅斑，繼起大皰，由口周、面部向全身發展，面板觸痛明顯，即使外觀正常，面板尼氏徵亦呈陽性，粘膜損害甚微，經有效抗生素治療5-7天病情明顯改善，病理檢查顯示整個表皮並無壞死，水皰位於顆粒層和棘細胞層之間，
　　而TEN主要發生於成人，有多種原因，主要為藥物，其他如病毒感染等，早期有多形紅斑損害，無典型分佈方式，皮損觸痛輕，尼氏徵僅皮損處陽性，而粘膜損害嚴重，治療困難，病程一般1-3周，病理切片檢查顯示整個表皮壞死，水皰位於表皮與真皮交界處。SSSS頓挫型須與猩紅熱鑑別,SSSS有面板觸痛，無楊梅舌及顎部粘膜疹。
　　上世紀認為SSSS有自愈傾向，只需對症處理，對是否應用抗生素有爭議。但21世紀認為SSSS有潛在的生命危險，故作者主張若確診為SSSS應及早使用抗生素，本組60例均予哌拉西林或頭孢呋辛靜滴，見效快，預後好，60例皆痊癒。治療結束１個月後門診隨訪，均無復發，亦未出現併發症。對創面的區域性處理，
　　本科全部使用0.2%呋喃西林大面積敷於創面以保護創面，促進收斂、消炎、殺菌，保護、滋潤皮損，減輕疼痛不適，患兒哭吵減少，家長及患兒均易於接受，無副作用，並有助於病情恢復，作者認為是一種確切可行的治療方案。文獻主張不用腎上腺皮質激素，本組60例均未用激素，患兒全部痊癒。參考文獻
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