疔瘡
[拼音]：hunmi
[英文]：coma
意識障礙的最嚴重階段，為病情危重的訊號，表現為意識清晰度極度降低，對外界的刺激無反應，程度較輕者生理性防禦反射及生命體徵可以存在，嚴重者消失。昏迷既可由中樞神經系統病變引起（佔70％）；又可以是全身性疾病的後果。許多疾病患者在死亡之前會出現昏迷。突然出現的昏迷常見於腦出血，中毒，腦部創傷，肝腎功能嚴重障礙，嚴重急性感染及糖代謝紊亂，水、鹽代謝紊亂，酸鹼平衡紊亂等。昏迷的預後因病因而異，常需進行搶救。
昏迷的病理生理
正常的清醒狀態有賴於大腦皮質、邊緣系統、特異性及非特異性上行投射系統和網狀系統的功能；神經元間的突觸傳遞以及神經元細胞膜內外的離子分佈。大腦半球病變只有十分廣泛、兩側性、來勢迅急或半球向下移位壓迫丘腦或中腦非特異性投射系統時，才會造成昏迷，腦幹網狀結構受壓迫或破壞，網狀結構的突觸傳遞被阻斷（如腦缺血、缺氧，致去甲腎上腺素合成障礙或苯乙胺、酪胺等異常代謝產物入腦，造成苯乙醇胺、去甲新福林與去甲腎上腺素競爭），酸中毒使突觸後膜對神經遞質敏感性極度降低，血糖過低影響腦組織的活動，高血氨抑制腦的能量代謝，這些情況都會引起昏迷。
昏迷的型別
可根據昏迷的程度將其分為：
（1）淺昏迷，對強烈痛刺激仍有防禦性反應。基本生理反應（如瞳孔對光反應、角膜反射及眶上壓痛反應等）存在。生命體徵如血壓、脈搏、呼吸均正常。
（2）中度昏迷，對痛刺激的反應消失，各種生理性防禦性反射存在，生命體徵正常。
（3）深昏迷，對外界一切刺激包括強烈痛刺激均無反應。瞳孔散大，對光反應及角膜反射均消失。肌肉鬆弛，大小便失禁。生命體徵存在，但有不同程度的異常。
（4）過度昏迷或稱超昏迷，是最嚴重的深昏迷，即腦死亡，又叫不可逆性昏迷。此時腦和脊髓功能已喪失，全身肌張力低下，眼球固定，體溫低而不穩定，僅靠人工措施維持生命體徵。
某些部位的病變可以引起一些特殊的昏迷型別。
（1）醒狀昏迷，又稱去皮質狀態，兩側大腦半球的廣泛性病變，使皮質功能出現嚴重障礙，而皮質下的各神經中樞功能受害較輕。此時出現一些特殊的臨床表現。病人可以睜眼，雙眼有左右擺動性運動。不但無自發性言語，對他人的講話也無任何反應。面部無表情。仍可以分辨出睡眠與覺醒。覺醒時睜眼、瞬目，有吞嚥動作，偶而出現自發性強哭強笑；睡眠時閉目，呼吸慢，可有酣聲。無有意識的動作，並常處於雙上肢屈曲，雙下肢伸直的姿勢。可以有咀嚼、吞嚥、咳嗽等反射性動作。各種反射均活躍，並可以出現一些原始性反射，如吸吮反射、強握反射、撅嘴反射等。並有病理反射。強烈的疼痛刺激可誘發四肢張力增高，和一些植物神經反應如出汗、瞳孔散大、脈搏加快等。
去皮質狀態常見於心肺驟停復甦後、一氧化碳中毒、嚴重腦缺氧、藥物中毒、嚴重腦外傷及廣泛腦血管疾病。
（2）無動性緘默症，上行啟用系統任何部位發生病變時均可以出現無動性緘默症，尤其以網狀結構病為主要原因。臨床表現為四肢運動不能，但對疼痛刺激仍可以有逃避反應。面部無表情，但能睜眼，有時也可以有追隨外界物體的眼球運動。僅可以耳語或完全不能說話。病人均有意識障礙，但仍有覺醒及睡眠的區別。無動性緘默症最常見於腦血管疾病，腦炎、腦幹或大腦半球深部中線腫瘤。亦可見於肝性腦病，安眠藥中毒等。
（3）閉鎖綜合徵，主要見於橋腦腹側病變。雙側皮質脊髓束病變則表現四肢癱瘓；而雙側皮質延髓束受侵則表現為無反應性。因上行網狀結構基本完好故無意識障礙。但病人完全處於緘默狀態，無自發語言，可以理解別人的語言。用眼瞼運動的睜眼或閉目來表達其思維活動。面板感覺保持完好。
昏迷的病因
不但中樞神經系統病變，而且其他內臟的病變，均可引起昏迷。可造成昏迷的全身性疾病如：
（1）急性感染性疾病，除中樞神經系統感染外，全身性感染同樣可以導致昏迷。這包括細菌感染（敗血症、大葉肺炎、傷寒、中毒型細菌性痢疾、亞急性細菌性心內膜炎等）。寄生蟲病（如腦型瘧疾、腦型並殖吸蟲病、腦型血吸蟲病等）、立克次氏體感染（如斑疹傷寒、恙蟲病）、螺旋體感染(如鉤端螺旋體病、迴歸熱等)。
（2）內分泌及代謝障礙，如尿毒症、肝功能衰竭、糖尿病、低血糖等。
（3）水和電解質平衡紊亂；如低血鈉、低血鉀、酸中毒及鹼中毒。
（4）心血管疾病，如心肌梗死、心律失常、高血壓腦病。
（5）呼吸系統疾病，如呼吸道梗阻、肺功能衰竭、肺梗塞等。
（6）外源性中毒，如各種工業毒物中毒、藥物中毒以及動植物毒素中毒。
（7）物理因素，如中暑性高熱、電擊、高原病等。
可致昏迷的顱內疾病有：
（1）小腦幕上病變，病變位於大腦兩半球。如顱腦外傷、硬膜外或硬膜下血腫、腦內出血、腦梗塞、腦膿腫、腦炎、腦膜炎等。
（2）小腦幕下病變，如小腦或腦幹出血、梗塞、腫瘤、膿腫或炎症。
（3）瀰漫性病變，如癲癇持續狀態、各種型別的腦代謝性病變。
昏迷的診斷
診斷昏迷的根據是不能喚醒、反應缺乏。昏迷有不同的程度，但其分級標準很難判斷。嬰兒的意識障礙也不易評價，但強刺激能喚醒者即不是昏迷。對昏迷患者要向家屬或陪送者詳問病史。體格檢查對判斷病因有很大幫助，需要時可作血、尿化驗，腦脊液檢查，腦電圖，X射線檢查以及CT或MRI等幫助診斷。
昏迷要與嗜睡（意識清晰度輕度降低，各種生理反應均遲鈍）、意識混濁（處於半睡眠狀態，僅強刺激可引起反應）、昏睡（呼喊和推動不能喚醒，強烈疼痛刺激能引出反應）、木僵（動作顯著減少乃至消失，對刺激無反應，但意識不消失）等區別。
治療
首要的是針對病因積極治療。因為昏迷時常有一系列嚴重的合併症，這些合併症常為致死的主要原因，所以對這些合併症的處理也是至關重要的。昏迷病人不能進食，而且往往多汗，又會嘔吐，故應密切注意營養和液體儀電解質平衡。急性期以靜脈輸入液體為主，急性期後可改為鼻飼。昏迷病人很易繼發感染如肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。預防感染非常重要，需要細緻而耐心的護理。若有高熱或低溫應對症處理。發生驚厥時，應積極有效地控制發作。若出現嘔吐、呃逆、尿瀦留亦應及時處理。昏迷病人常有生命體徵的急劇變化。必須密切觀察病情變化，及早發現。多種生理引數(心功能、呼吸功能、體溫、腦電圖，各種生理反射等)的監測是必不可少的。若合併休克、呼吸衰竭、顱內壓增高及腦水腫、心力衰竭則應及時處理。必須及時應用強心劑。
參考書目
張基謨：《昏迷的基礎與臨床》，上海科學技術出版社，上海，1985。