老年性心衰的治療方法

　　心衰是一種各種心臟疾病導致心功能不全的複雜的臨床綜合徵，尤其多發於老年人之間呢，而對於老年性的心衰治療方法有很多。下面給大家分享_，希望能幫到大家。

　　老年性心衰的特點

　　1、症狀特點

　　***1***症狀緩和：老年人由常由於精神狀態消極，或伴有運動障礙性疾病***偏癱、關節病***以及視力減退等原因，使日常生活的活動量減少，可以不出現勞力性呼吸困難，甚至中度心衰也可完全無症狀，但遇到誘因則可發生重度急性作心衰危及生命。老年心衰因肺血管代償性變化***肺靜脈溶劑及壓力緩慢增加***可以不產生端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難。重症肺水腫也少見。因此，老年心衰常表現為慢性乾咳、疲乏、虛弱、不願意行走等症狀。疲乏可能是毛細血管基礎膜增厚、通透性降低、功能性毛細血管數目減少引起肌肉疲勞所致。

　　***2***神經精神症狀常見：老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧學血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導致注意力減退、淡漠、焦慮、失眠、昏睡、精神錯亂等症狀。精神錯藍可以是老年心衰的主要表現，容易漏診、高齡患者心衰確診率不足半數，可能與此有關。

　　***3***消化道症狀多見：由老年心衰因肝及胃腸瘀血所致的腹痛、噁心及嘔吐等消化道症狀比中青年患者多見。

　　***4***腎功能不全較常見：由於低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現為尿量減少和腎前性氮質血癥***BUN升高***。在老年心衰中，其患病率可高達65%。

　　***5***粉紅色泡沫痰少見：老年重症肺水腫可有滿肺溼羅音，常伴有神志障礙，但粉紅色泡沫痰少見。如有血痰、呼吸困難及右心衰表現時，要考慮肺梗塞的可能。

　　***6***水電解質及酸鹼失衡較常見：由於水、電解質及酸鹼平衡等調節能力隨增齡而明顯高於老年心衰患者發生低鉀血癥，低鎂血癥、低鈉血癥、低氯性鹼中毒、代謝性酸中毒等明顯高於中青年患者。這些因素常使心衰變為難治性，各種治療措施難以見效，因此必須及時識別預處理。

　　***7***陣發性呼吸困難：夜間陣發性呼吸困難常常是左心衰早期具有特徵性症狀，但老年左心衰可表現為白天陣發性呼吸困難，尤其是餐後或體力活動後其意義與夜間陣發性呼吸困難相同。老年人夜間陣發性呼吸困難需要排除慢性支氣管驗伴痰阻塞氣道和重症睡眠—呼吸暫停綜合症。痰液阻塞所引起的呼吸困難，在坐起後並不能馬上緩解，但咳出痰液後症狀可立即減輕。老年人急性心肌缺血多無症狀，常以短期內反覆發作陣發性呼吸困難作為首發表現，遇到此情況應做心電圖明確診斷。

　　***8***味覺異常：心衰發作或加重時，部分老年患者常感覺口腔內有一種冷人討厭的味道，因而使病人精神苦惱，食慾喪失及不斷飲水。這種未決異常可隨心衰的控制而消失。

　　***9***大汗淋漓：心衰發作時，有些老年患者僅表現為不尋常的大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心衰發作的象徵。

　　2、體徵特點

　　***1***發紺明顯：老年心衰患者嘴脣和指甲發紺一般較中青年患者明顯。

　　***2***潮式呼吸多見：老年心衰患者由於低氧血癥和迴圈時間延長，導致呼吸中樞缺氧、表現為潮式呼吸，常見於伴有腦血管病患者。

　　***3***呼吸增快：老年人呼吸>25/min，如無其他原因解釋應考慮心衰的可能。

　　***4***心律不快：一部分老年心衰患者由於竇房結及傳導組織退行形變、病態竇房結綜合症或房室傳導阻滯等原因，即便發生心衰，心律也不快，甚至心動過緩。

　　***5***體迴圈瘀血體徵輕：老年人靜脈壓較中青年人低，故老年心衰靜脈壓升高的程度不如中青年患者明顯，體迴圈瘀血體徵相對輕。但是老年人頸靜脈怒張隨著常見於心衰，但也見於肺氣腫、縱隔腫瘤或因伸長扭曲的主動脈壓迫所致。如深吸氣時頸靜脈怒張消失，提示主動脈壓迫所致。

　　***6***溼性囉音和水腫常見，但不一定都是心衰所致：溼性囉音和腳腫在老年人中特別常見，不僅見於非心衰性疾病，而且也見於健康老年人，應結合其他表現綜合判斷。如溼囉音伴有心律增快，奔馬律，則應視為心衰的表現，而且在利尿後囉音減少或消失。老年體弱患者應因為長期臥床，心性水腫可首先見於面部而非下肢。若出現下肢非對稱性水腫，應注意慢性靜脈功能不全。

　　***7***胸腔積液：老年慢性心衰患者可發生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關一般以雙側多見，右側次之，左側較少見。漏出液多見也可出現滲出液，這可能是漏出液被部分吸收，使現存的液體相對濃縮所致，心性胸腔積液可發生於典型心衰症狀之前，容易誤診。

　　之藥物治療

　　***1***利尿藥：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉瀦留，因此，應用利尿藥是處理心衰的重要一環。利尿藥的不良反應較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發生，故應嚴格掌握適應證。

　　老年人心力衰竭患者應用利尿藥的基本原則：①劑量適當：小量開始，緩慢利尿，不可過急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。儘量選擇口服利尿藥，如肌酐清除率***Ccr***>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日;如Ccr<30ml/min，只能應用袢利尿藥呋塞米***速尿***20mg，1～2次/日。

　　②保鉀排鉀利尿藥聯合應用：尤其是保鉀利尿藥螺內酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫師重新評估，建議對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級患者，考慮加用20mg/d。③監測血生化指標：老年人利尿治療常致低鈉血癥和高鉀血癥，因此在用藥前及用藥期間監測血生化指標，有助於避免發生尿毒症，低鉀和低鈉血癥。④聯合用藥：不要將利尿藥作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉換酶抑制藥***ACE1***，β受體阻斷藥，地高辛合用。⑤頑固性心力衰竭的治療：出現利尿藥抵抗時或頑固心力衰竭時，可靜脈給予利尿藥，如呋塞米20～80mg靜脈注射;或兩種以上利尿藥聯合使用，頑固性水腫大多聯合使用利尿藥，如大劑量袢利尿藥和噻嗪類、保鉀利尿藥聯用，間斷輔以靜脈推注袢利尿藥，並可同時應用增加腎血流量的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/***kg·min***]，但值得提醒的是，老年人用強利尿藥治療時，發生尿失禁或尿瀦留的並不少見，應引起注意。

　　***2***血管緊張素轉換酶抑制藥***ACE1***：此類藥具有擴張動、靜脈，減輕前、後負荷，抑制神經內分泌的作用等，可逆轉左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的症狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用於治療老年心衰。

　　1***適應證和應用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級無症狀性心力衰竭***左心室射血分數LVEF<45%***，均需應用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期終生應用。②老年人應以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標劑量，應以耐受量為依據，而不以患者治療反應來決定。劑量調整的快慢取決於每個老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿藥合用，亦可與β受體阻斷藥和***或***地高辛合用，一般不需補充鉀鹽。④應告知患者，症狀改善常在給藥後2～3個月才出現，即使症狀無改善，也能防止疾病的進展。

　　2***禁忌證：包括血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的乾咳和高血鉀。

　　***3***p受體阻斷藥：目前有證據用於心力衰竭的p受體阻斷藥有選擇βp1受體阻斷藥，如美託洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的製劑，如卡維地洛等。

　　1*** 應用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者***LVEF、<45%***，病情穩定者，除非有禁忌證或不能耐受;β受體阻斷藥起始治療前已無液體瀦留，利尿藥已維持在合適劑量;NYHAⅣ級患者，待病情穩定後***4天內未靜脈用藥，已無液體瀦留並體重恆定***，在嚴密監下應用。②不能應用於“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開始，美託洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應在ACEI、利尿藥、洋地黃的基礎上加用β受體阻斷藥。⑤目標劑量因人而異，應達最大耐受量，可長期維持。⑥應告知患者，症狀改善常在治療2～3個月後才出現，不良反應發生在早期，但一般不妨礙應用，長期應用可防止疾病進展。⑦在用藥後應監測：防止低血壓，在治療開始3～5日內注意有無心衰惡化和液體瀦留，有無心動過緩或傳導阻滯，並及時處理。

　　2***老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動過緩***心率<60次/分***。③二度及以上房室傳導阻滯***除非已安裝起搏器***。④有明顯液體瀦留，需大量利尿者，暫時不能應用。

　　3***老年人應用p受體阻斷藥尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷藥代謝、清除能力減弱，常同時合併存在其他疾病，因此更應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整劑量，用藥更應個體化。

　　***4***洋地黃製劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應用的目的在於改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時神經內分泌異常的作用。

　　1***應用原則：①地高辛可應用於全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動和有症狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張早期應用，不推薦直用於NYHAI級患者，也不適用於單純舒張功能障礙性心衰。③應與利尿藥、ACEI和J3受體阻斷藥聯用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應見於大劑量時;尚無證據支援應用地高辛的合適劑量。

　　2***老年人心力衰竭患者易發生洋地黃中毒，其原因為①老年人肝功能減退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時患有多種疾病，同時服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現基本相似，但可不以噁心、嘔吐等胃腸症狀開始，而是先出現頭痛、頭暈、色視、肌無力、神志改變等神經症狀，故應注意認真識別，及時處理。

　　***5***其他藥物

　　1***血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥***ARB***：ARB是一作用於AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認為其效應約相當於ACEI，目前的建議是：對ACEI耐受良好或未用過ACEI者不必應用ARB;對那些有咳嗽或血管神經性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯合.ACEI治療對老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優於兩種藥物的單獨治療，代表藥有氯沙坦***10sar—tan***和纈沙坦***valsartan***。

　　2***鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據，臨床試驗僅顯示氨氯地平和非洛地平在長期應用時對存活率無不利影響，亦不提高生存率。

　　3***血管擴張藥：適用於NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心力衰竭，尤其對瓣膜反流性心臟病***二尖瓣、主動脈瓣關閉不全***、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動脈擴張藥不宜用於阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴張藥。

　　4***環腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用：此類藥包括：β腎上腺素能激動藥，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制藥，如米力農***mih·inone***、氨力農***amrinone***等。由於缺乏有效的證據及考慮到此類藥物的毒性，僅適用於難治性心力衰竭患者的短期應用***低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/***kg·min***或米力農50tLg/kg負荷量，繼以0.375～0.750μg/***kg·min***。

　　以上治療方法不能同時用於一個老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應以及相互干擾妨礙了一些治療的應用，應根據病情選用不同藥物治療。

　　***6***心衰合併心房顫動***房顫***的治療：快速房顫可誘發心衰，或使心衰症狀惡化，對持續性房顫不易轉復為竇性心律者應聯合應用地高辛及β受體阻斷藥，使心室率維持在70～80次/分，對於近期出現房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉復，心衰合併房顫的患者發生栓塞併發症的危險性明顯升高，需長期抗凝治療，合併房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進一步研究中。