病歷的法律含義及法律效力

　　病歷***case history***是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。下面由小編為你詳細介紹病歷的相關法律知識。

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　　1、病歷的概念和作用是什麼?

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中記錄的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，醫療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄，每個病人一份。包括門***急***診病歷和住院病歷。在醫療活動中，以下這些文書記錄都屬於病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單***檢驗報告***、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。它是最直接、科學、系統的醫療資訊資料的彙總，其價值，除了作為醫務人員診斷和治療疾病的依據及醫學教學、研究的重要資料外，也是患者健康情況的檔案。

　　病歷是法庭上不可或缺的證據和材料，是醫務人員執行醫療行為的依據和記錄，也是醫務人員證明自己的醫療行為正確、合法的依據。在醫療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據材料。掌握病歷資料，是對醫療糾紛做出準確鑑定與判斷其性質以便做出正確處理的前提條件。而且，病歷也是醫療機構作為相關法律糾紛既非原告亦非被告的第三方，負有不可推卸的證據提供義務，如交通事故傷害、刑事傷害、民事傷害、工傷事故傷害、傷病後的保險費償付等。在各種訟爭中，病歷資料往往能起到重大甚至是決定性的作用。

　　另外，病歷還在越來越廣泛的民事服務，如婚檢、補辦出生證、體檢***招工、徵兵、辦駕照***、公證，乃至私人傳記撰寫、家族族譜續修、考古、甄別骸體等活動中，發揮著不可估量的作用。在這些“診、療、教、研”之外領域裡的病歷，已成為一種法定證據，其保管、使用與撰寫，都應遵循相關的規範。

　　2、病歷的書寫有哪些基本要求?

　　醫療機構中的工作人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等診療活動取得相關資料，再進一步歸納、分析、整理最終形成醫療活動記錄的行為就是病歷書寫。根據《病歷書寫基本規範***試行***》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範***試行***》的規定，病歷的書寫應遵守以下基本要求：

　　***一***住院病歷書寫只能使用藍黑墨水、碳素墨水，門***急***診病歷和有必要複寫的資料允許使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　***二***病歷書寫儘量使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等允許使用外文。

　　***三***病歷書寫必須客觀、真實、準確、完整。

　　***四***病歷書寫應做到文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯別字或不合語法、語義的字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法遮掩或除去原來的字跡。

　　***五***病歷應當按照規定的內容書寫，相應醫務人員簽名才能生效。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，必須通過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員也要由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

　　***六***對有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療行為***如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等***，必須由患者本人在同意書上簽字。患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，可以由其近親屬代簽，沒有近親屬的，由其關係人簽字;基於患者生命高於一切這一宗旨考慮，相關規定如下：在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況明確告知患者近親屬，由患者近親屬在同意書上簽字，並及時加以記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人在同意書上簽字。

　　***七***上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的職責。修改時，應當註明修改日期，保留修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

　　***八***因搶救危急患者，未能及時製作病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6個小時內根據實際情況補記，並加以註明。

　　***九***病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與症候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

　　3、住院病歷包括哪些內容?

　　一份完整且符合要求的住院病歷，反映了病人的病症與治療情況，同時也反映了醫護人員的工作態度和技術水平，在醫療事故技術鑑定中起著重要的作用。因此，醫護人員需要按《病歷書寫基本規範***試行***》以及《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範***試行***》中的要求認真書寫住院病歷。

　　根據《病歷書寫基本規範***試行***》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範***試行***》的規定，住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單***檢驗報告***、醫學影像檢查資料、特殊檢查***治療***同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄***或死亡記錄***、病程記錄***含搶救記錄***、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

　　住院志：是患者在入院後，由經治醫師在問診、查體、輔助檢查獲得有關資料。經治醫師需對些資料進行歸納分析，同時書寫要規範整潔。其書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄：入院記錄應在患者入院後24小時內完成;24小時內入出院記錄應於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應於患者死亡後24小時內完成。入院記錄內容包括：

　　***一***患者一般情況;

　　***二***主訴：促使患者就診的主要症狀或體徵和持續時間;

　　***三***現病史：患者本次疾病和發生、演變、診療等情況，按照時間順序書寫;

　　***四***既往史：患者過去的健康和疾病情況;

　　***五***個人史：婚育史、女性患者的月經史、家族史;

　　***六***體格檢查：按照系統順序進行書寫;

　　***七***專科情況：根據專科需要進行記錄;

　　***八***輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果;

　　***九***初步診斷：經治醫師根據患者入院時情況做出的診斷;

　　***十***醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。