支氣管哮喘的治療方法

　　今天我們就來為大家介紹，讓大家瞭解一下具體內容，看看都有哪些吧!

　　

　　一***治療原則

　　目前尚無特效的治療方法。治療的目的為控制症狀，防止病情惡化，儘可能保持肺功能正常，維持正常活動能力 ***包括運動***，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。哮喘治療原則為長期、規範、持續、個體化。強調分期治療，發作期快速緩解症狀，解攣治療聯合抗炎;緩解期長期抗炎治療，控制發作、降低氣道高反應性，避免觸發因素。

　　二***治療藥物

　　治療支氣管哮喘的藥物主要分為兩類，即緩解哮喘發作藥物和控制哮喘發作藥物。

　　1、緩解哮喘發作藥物

　　此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。包括β2受體激動劑、甲基黃嘌呤類、抗膽鹼能藥物和其他非常規使用的藥物。

　　1***腎上腺素受體激動劑 ***簡稱β2受體激動劑***

　　β2受體激動劑主要通過作用於呼吸道的β2受體，啟用腺苷酸環化酶，使細胞內的環磷腺苷 ***cAMP***含量增加，遊離Ca2+減少，從而鬆弛支氣管平滑肌，還能增強粘液纖毛清除率、降低血管通透性、調節肥大細胞炎

　　性介質的釋放。是控制哮喘急性發作症狀的首選藥物。

　　β2受體激動劑分為長效和短效兩類。常用短效β2受體激動劑有沙丁胺醇 ***salbutamol***、特布他林 ***terbutaline*** 和非諾特羅***fenoterol***，作用時間約為4~6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅 ***formoterol***、沙美特羅 ***salmeterol***及丙卡特羅***procaterol***，作用時間為10~12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎症，增強粘液-纖毛運輸功能的作用。腎上腺素、麻黃鹼和異丙腎上腺素，因其心血管不良反應多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。

　　用藥方法可採用吸入，也可採用口服或靜脈注射。

　　首選吸入法，常用藥物為沙丁胺醇或特布他林MDI，每天3~4次，每次1~2噴。通常5~10分鐘即可見效。可維持4~6小時，長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5μg， 每天2次，每次1噴，可維持12小時。應教會患者正確掌握MDI吸入方法。

　　2***茶鹼類

　　口服給藥：包括氨茶鹼和控***緩***釋茶鹼，後者因其晝夜血藥濃度平穩，不良反應較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12~24小時，可用於控制夜間哮喘。一般劑量每日6~10mg/kg，用於輕~中度哮喘。靜脈注射氨茶鹼首次劑量4~6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/***kg·min***，靜脈滴注維持量為0.6~0.8mg/***kg·h***，日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用於重、危症哮喘。

　　茶鹼類藥物最大特點是藥物有效劑量與中毒劑量接近，安全範圍小。茶鹼的主要不良反應為胃腸道症狀、心血管症狀及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡，最好在用藥過程中監測血漿茶鹼濃度，其安全有效濃度為6~15μg/ml。發熱、妊娠、小兒或老年，有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用西咪替丁***甲氰咪胍***、喹諾酮類、大環內酯類藥物等可影響茶鹼代謝而使其排洩減慢，應減少用藥量。

　　3***抗膽鹼藥

　　吸入抗膽鹼藥如***異丙託溴胺，ipratropine bromide***為膽鹼能受體***M受體***拮抗劑，可以阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，並有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用，尤其適用於夜間哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25~75μg或用100-250μg/ml的溶液持續霧化吸入，約10分鐘起效，維持4~6小時。不良反應少，少數患者有口苦或口乾感，近年發展的選擇性M1、M3受體拮抗劑如泰烏託品***噻託溴胺tiotropium bromide***作用更強，持續時間更久***可達24小時***，不良反應更少。

　　2.控制哮喘發作藥物

　　此類藥物主要治療哮喘的氣道炎症，亦稱抗炎藥。

　　1***糖皮質激素

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入

　　藥物有倍氯米鬆***beclomethasone，BDP***、布地奈德 ***budesonide***、氟替卡鬆***futicasone***、莫米鬆 ***mometasone***等。後二者生物活性更強，作用更持久。通常需規律吸入一週以上方能生效。根據哮喘病情，吸入劑量 ***BDP或等效量其他糖皮質激素***在輕度持續者一般200~500μg/d，中度持續者一般500~1000μg/d，重度持續者一般>1000μg /d***不宜超過2000μg /d******氟替卡鬆劑量減半***。吸入治療藥物全身不良反應少，少數患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥後用清水漱口可減輕區域性反應和胃腸吸收。長期使用劑量較大***>1000μg /d***者應注意預防全身性不良反應，如腎上腺皮質功能抑制、骨質疏鬆等。為減少吸入大劑量糖皮質激素的不良反應，可與長效β2受體激動劑、控釋茶鹼或白三烯受體拮抗劑等聯合使用。

　　口服劑：有強的鬆、強的鬆龍。用於吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者，起始30一60mg/d，症狀緩解後逐漸減量至≤10mg/d。然後停用，或改用吸入劑。

　　靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫化可的鬆，注射後4~6小時起作用，常用量100~400mg/d，或甲基強的鬆龍，80~160mg/d，起效時間更短 ***2~4小時***。地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多，一般10~30rng/d。症狀緩解後逐漸減量，然後改口服和吸入製劑維持。

　　2***白三烯***LT***調節劑

　　通過調節LT的生物活性而發揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨醯LT受體拮抗劑，如扎魯司特 ***zafirlukast***20mg、每日2次，或孟魯司特 ***monteIukast***l0mg、每天1次。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道症狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥後可恢復正常。

　　3***色苷酸鈉及尼多酸鈉

　　是非糖皮質激素抗炎藥物。可部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，對其他炎症細胞釋放介質亦有選擇性抑制作用。能預防變應原引起速發和遲發反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。色苷酸鈉霧化吸人3.5~7mg或乾粉吸入20mg，每日3~4次。本品體內無積蓄作用，少數病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。

　　4***其他藥物

　　酮替酚 ***ketotifen***和新一代組胺H1受體拈抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕症哮喘和季節性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯合用藥。

　　三***急性發作期的治療

　　急性發作的治療目的是儘快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止併發症。

　　哮喘急性發作的兩個關鍵環節是氣道炎症加重***氣道壁水腫、炎性細胞浸潤等***和支氣管平滑肌痙攣，因此治療關鍵對策應為抗炎***激素***聯合支氣管舒張劑治療

　　1.脫離

　　變應原 部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異刺激因素，應立即使患者脫離變應原。這是防治哮喘最有效的方法。

　　2.根據病情的分度進行綜合性治療

　　1***輕度：每日定時吸入糖皮質激素 ***200~500μg BDP***。出現症狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶鹼控釋片 ***200mg/d***，或加用抗膽鹼藥如異丙託溴胺氣霧劑吸入。

　　2***中度：吸入劑量一般為每日500~1000μg BDP;規則吸入β2受體激動劑或聯合抗膽鹼藥吸人或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑 ***或聯合用抗膽鹼藥吸入***，或口服糖皮質激素 ***<60mg/d***。必要時可用氨茶鹼靜脈注射。

　　3***重度至危重度：持續霧化吸入β2受體激動劑，或合併抗膽鹼藥;或靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用口服LT桔抗劑。靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的鬆或甲潑尼鬆或地塞米松 ***劑量見前***。待病情得到控制和緩解後 ***一般3~5天***，改為口服給藥。注意維持水、電解質平衡，糾正酸鹼失衡，當pH值<7.20，且合併代謝性酸中毒時，應適當補鹼;給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創或有創機械通氣。如併發氣胸時，機械通氣需在胸腔引流氣體條件下進行。

　　3.強調吸入治療

　　急性發作期傳統的治療方法包括全身用糖皮質激素、靜脈注射氨茶鹼、口服或單純吸入短效β2受體激動劑。全身用皮質激素具有顯著的劑量依賴性皮質醇抑制作用，進而具有產生急性皮質功能減退的潛在危險，長期用藥還可引起高血壓、糖尿病、潰瘍病、生長抑制、肥胖、肌萎縮、骨疏鬆等。茶鹼類不良反應較多，早期症狀有胃不適、厭食、返酸、噁心、嘔吐、失眠、易激動，茶鹼濃度大於20mg/L時，可致心動過速、心律失常、發熱、失水、譫妄、嚴重腹痛、腹瀉、精神失常、驚厥、昏迷等。b2受體激動劑的副作用有肌肉痙攣、震顫、心率加快、心律失常、低鉀血癥、頭痛等。明顯的毒副作用降低了傳統治療方法的臨床應用價值。

　　新的治療觀念強調吸入治療，並聯合靜脈和口服藥物。吸入治療具有作用直接迅速，區域性藥物濃度高、療效好，所用藥物劑量小，避免或減少全身用藥可能產生的副作用等優點。吸入給藥的副作用有口咽炎、口咽念珠菌病、聲音嘶啞，都較輕微、容易處理和避免。該觀念已逐步得到臨床醫師的認可和推崇。在最新版GINA***2006年***中已明確指出：在治療哮喘急性發作時，支氣管舒張劑聯合使用高劑量吸入激素比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性症狀，對於所有療效引數，包括住

　　院天數，使用高劑量吸入激素比加用全身激素更好***Evidence B***;吸入激素可以減少哮喘反覆發作，療效與口服激素相當。強的鬆龍聯合吸入布地奈德比單用強的鬆龍更有效降低哮喘急性發作率。使用高劑量吸入激素***2.4mg布地奈德，一天分四次吸入***可以有效減少哮喘反覆發作率，療效與每天口服40mg強的鬆龍相似***Evidence A***。

　　吸入治療的方法有壓力定量氣霧劑***pMDI*** 吸入、定量氣霧劑+儲霧罐***Spacer*** 吸入、乾粉吸入劑***DPI***吸入、霧化溶液吸入劑持續霧化吸入等。

　　哮喘急性加重首選吸入的藥物是短效β2受體激動劑，根據病情程度決定給藥量，輕度，每3～4小時2～4噴;中度，每1～2小時6～10噴;重度，10噴，2.5mg/次，每15～30分種1次;危重，5～10mg/小時，持續霧化給藥。在小氣道開放後，可予長效β2受體激動劑吸入，具體藥物有沙美特羅和福莫特羅。沙美特羅的脂溶性高、通常20分鐘起效、維持時間達12小時、b2受體選擇性最高、劑量效應曲線平坦***非量效關係***;福莫特羅既有水溶性、又有脂溶性，3分鐘起效，維持時間可達12小時，b2受體選擇性高，效應隨劑量增加而增加***量效關係***。

　　吸入糖皮質激素可以快速起效嗎?答案是肯定的。糖皮質激素一般通過其介導的經典途徑發揮抗炎作用，而經典作用途徑為“基因組機制”，需要數小時和數日後經過基因轉錄和蛋白質合成後才能發揮效應，因此所需的時間較長。最新研究發現糖皮質激素在作用早期還可通過非經典途徑達到快速起效的作用。其作用途徑是，首先糖皮質激素與細胞膜的激素受體***mGR***結合，進而抑制G蛋白合成，減少Gi/o誘導的細胞內cAMP形成和鈣離子內流，從而促進氣道血管收縮，使細胞分泌和細胞介質釋放減少，最終可能抑制由細胞激動後發生的一系列炎症反應。該作用產生的時間只需數分鐘或數十分鐘，多年臨床應用經驗和大量臨床試驗證實聯合霧化吸入足量的糖皮質激素可以快速有效控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等症狀。臨床常用的有四種吸入性糖皮質激素：二丙酸倍氯米鬆***BDP***、布地奈德***BUD***、丙酸氟替卡鬆***FP***、糠酸莫米他鬆***MF***。藥物起效時間不一，二丙酸倍氯米鬆3天內，丙酸氟替卡鬆12小時，布地奈德3小時，莫米他鬆7小時。吸入激素的治療方法既可以達到全身激素的療效又能減少副作用。

　　吸入抗膽鹼藥物作為緩解哮喘急性發作的次選藥物, 不推薦單獨使用，可與β2受體激動劑聯合用藥，可用於中重度哮喘急性發作。聯合異丙託溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發作，在肺功能改善增加、降低住院率和減少激素用量上優於單用沙丁胺醇。聯合異丙託溴銨與沙丁胺

　　醇的方法為沙丁胺醇2.5mg+異丙託溴銨0.5mg 霧化，異丙託溴胺通常4～6小時給0.5mg。

　　臨床工作中還有些用非常規使用的藥物治療哮喘急性發作的報道，如硫酸鎂靜脈滴注或霧化吸入、前列腺素E1***PGE1***霧化吸入、利多卡因霧化吸入、速尿霧化吸入和大劑量肝素霧化吸入等。小樣本研究有效，但缺乏大樣本研究，需要更多的循證醫學的證據證實。