養老院入住協議書
指的是養老院與入住老人和入住老人的親屬在平等自願的基礎上就關於老人入住養老院事宜上協商一致所簽訂的協議書。下面是小編給大家整理的一些關於的模板，希望對大家有用。
篇一
甲方***養老院***：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
電話：______________________________
乙方***入住老人***
姓名：______________________________
年齡：______________________________
性別________________________________
身份證號：__________________________
原單位：____________________________
丙方***親屬或本市擔保人***
親屬姓名：__________________________
與入住人的關係：____________________
工作單位：__________________________
身份證號：__________________________
住所地：____________________________
***：__________________________
擔保人姓名：________________________
協議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規範》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，並接受本協議的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自願接收甲方提供約定的服務，自主簽約並接受本協議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的瞭解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協議內容已仔細瞭解，對各方的情況均已瞭解並理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協議。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。
協議分則
甲方的基本權利和義務
一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員***無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治***。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低於部頒《規範》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔淨;
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況***自理、介助、介護***提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水餵飯。要及時清掃房間，保持室內潔淨。定期幫助老人洗澡、理髮，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡;
三、醫療護理的義務。基於保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須儘快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案並嚴格實行程式化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對於潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關係。
五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充並作為本協議附件。
乙方的基本權利和義務
一、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決於雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。
三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同;
五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、***變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切後果。
丙方義務
一、丙方應保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。
二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
三方安全義務
一、甲方在樓前設定門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記;
二、乙方的房間屬於私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任;
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任;
四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他裝置。
五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明並服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：
1.在房間內保管貴重物品;
2.會見可能有糾紛的客人;
3.認為自身安全受到他人威脅;
4.對自己的疾病及需要的護理內容，說明範圍並不限於入院前查體的結果;
5.服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
6.對於某種器材或裝置的使用方法不明;
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，並在可能有危險性的區域設定警示標誌。
七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意;
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的後果負責;
九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排;
十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，並協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任;
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方採取急救措施並通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。
十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯絡轉院或甲方協助聯絡轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。
服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1.床位費每月 ______元。
2.伙食費每月 ______元。
3.冬季取暖費每月 ______元。
5.交納押金 ______元。
6.電費***指自帶家用電器並經同意者***，根據家電功率核定每月的收費。
7.其他約定的服務收費計 ______元。
8.每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法;
三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取;
四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償;
五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度;
六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
1.醫療費用;
2.喪葬費用;
3.違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失;
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協議附則
單方協議解除
一、以下情況下甲方可解除協議：
1.甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力;
2.乙方患傳染博?精神病;
3.乙方有過度暴力、自殘、盜竊、***傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴;
4.乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;
5.乙方未按時繳納有關費用或賠償金;
6.乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議;
三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方;
四、合同解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用;
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還;
六、合同解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。
違約責任
除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
解決爭議的辦法
各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。
其他條款
一、協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力;
二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
補充條款
***不足可附頁***
甲方：***蓋章***___________________
法定代表人：_____________________
委託人：_________________________
乙方：***簽名***___________________
姓名：___________________________
丙方：***親屬簽名***_______________
親屬姓名：_______________________
擔保人姓名***簽名***：_____________
簽訂時間：_______________________
篇二
甲方：鄉鎮***街道***人民政府***以下簡稱甲方***
乙方：敬老院***以下簡稱乙方***
丙方：院民***以下簡稱丙方***
丁方：村***居***民委員會***以下簡稱丁方***根據國務院《農村五保供養工作條例》和重慶市人民政府關於
貫徹《農村五保供養工作條例》的實施意見的規定，為切實做好五保供養工作，維護五保供養、託養物件合法權益，經甲、乙、丙、丁四方協商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協議：
一、甲方的權利和義務
1、將五保供養工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施裝置，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養五保物件入住安全;
2、按照農村五保供養政策的相關規定，建立五保、託養物件集中供養專帳，按時將五保供養金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目;
3、建立五保、託養老人集中供養的管理執行機制，與丁方建立五保供養、託養聯絡制度;
4、處理敬老院管理、建設中的有關問題;
5、按照規定配備敬老院管理服務人員。
二、乙方的權利和義務
1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環境舒適、潔淨;
2、建立完善的管理規章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發展院辦經濟，不斷提高供養人員的生活水平;
3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養物件正常生活的，乙方有權終止協議，並通知丁方接回原居住地供養;
4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據新型農村合作醫療和城鄉醫療救助政策，協助丁方為丙方辦理相關手續。
6、下列款項、物品由乙方按規定統一管理使用。
①上級下撥的五保供養金;
②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項;③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。
7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發放零花錢。
8、乙方根據丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。
三、丙方的權利和義務
1、提交入住乙方的書面申請和一週內經區縣級以上醫院的體檢表，簽訂入住協議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，並有出院的自由;
2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有;
3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動;
4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話髒話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒汙水，不隨地大小便，共同維護居住環境;
5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物;
6、閒雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負;
7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它裝置或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖;
8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切後果自負。患突發性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝後回原居住地以及遺物處置的權利。
9、在外欠款自行承擔。
10、去逝後決定由處理後事。
四、丁方的權利和義務
1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養期間的擔保人;
2、丙方去逝後，必須實行火化。一旦接到乙方通知後，應及時安排人員根據入住者去逝後要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。
3、對不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知後應及時接回原居住地供養;
4、丙方去逝後，如有現金或銀行存款，應用於喪葬費用，剩餘部分，則歸敬老院所有;
5、協助做好入住五保物件的思想工作，妥善安排自願出院或被敬老院退回的五保戶生活。
6、同意丙方去逝後由安葬，並承擔相應費用。
四、本協議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執一份，享有同等的法律效力。
五、本協議經甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。
甲方：鄉鎮***街道***人民政府***蓋章***
20XX年X月XX日
乙方：敬老院***蓋章***
20XX年X月XX日
丙方：院民簽字***捺印***
20XX年X月XX日
丁方：村***居***委會***蓋章***
20XX年X月XX日
篇三
合同編號
簽約地點
簽約時間
協議訂立方：
甲方：磐石市石嘴鎮夕陽紅托老院***簡稱甲方*** 法定代表人：崔旭東
地址：磐石市石嘴鎮河東街 ***：13804447515
乙方：入住老人***簡稱乙方***：姓名： 年齡： 性別： 身體狀況：
身份證號： 生活來源： 原工作單位：
丙方：入住人員家屬或本市擔保人***簡稱丙方***
親屬***擔保人***姓名： 與入住老人關係： 身份證：
工作單位： 常住地址：
常用電話： 緊急電話：
為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚年，乙方及丙方特委託甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自願協商，特訂立如下條款，共同遵守。
一、月收費標準及結算方法
入住費用為每月 元整***人民幣***，包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。
結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。
入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還7元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。
二、甲、乙、丙三方的權利和義務
***一***甲方的權利和義務
1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，並視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。
2、乙方入住時，甲方免費為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，並按規定的收費標準收取費用***護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整***。
3、乙方入住後，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫療服務，並不再收取醫藥費。
4、乙方入住後，甲方發現並確認乙方***或丙方***所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切後果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知後應立即為乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知後超過三天仍未為乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方並扣除所需費用。
5、乙方病情加重，甲方認為需要轉院治療時，乙方***或丙方***應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切後果，均由乙方和丙方自行承擔。
6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協議的執行，並不再承擔對乙方的護理義務。
7、如乙方入住後不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，後果均由乙方***或丙方***負責。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害***如毆打工作人員，毆打其他入住老人***和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。
***二***乙方的權利和義務
1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。
2、如實反映入院前所患病症及病情，並提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。
3、按期交納所需的費用。逾期***三天***不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。
4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。
5、乙方入住後因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定範圍進行***具體見免費醫療範圍***。
6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定為準，乙方或丙方應及時支付。
7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙方應代為賠償。
***三***丙方的權利和義務
1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。
2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂症、慢性病反覆加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙方應及時領回。
3、丙方在接到甲方關於乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。
4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。
5、乙方故逝後，丙方應及時處理善後事宜。
6、丙方作為乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。
7、乙方的權利義務可由丙方代簽。
三、事件處理原則
***一***對於乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意後方可服用。未經批准擅自服藥的，造成的一切後果由乙方承擔。
***二***生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解並配合院方所採取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則後果自負。
***三***生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、鬥毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。
***四***入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方***或丙方***承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。
***五***乙方未經批准，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。
四、特殊待遇及特殊約定：
***一***乙方的身體狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最後特殊註明，註明後視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切後果，由乙方自行承擔。
特殊註明：乙方要求入住 樓 房間，本人簽名
***二***乙方入住後，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩餘費用。
***三***其他特殊情況另籤特殊護理協議。
五、違約責任
***一***乙方違約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。
***二***乙方違反協議二條***二***項中的義務視為違約。
***三***丙方違反協議二條***三***項中的義務視為違約。
其中：
1、違反***三***項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用***含期間產生治療費用***，因延期領回發生死亡事件等後果，由丙方自負全責。
2、違反***三***項中3款情形，出現甲方無法聯絡或無法通知丙方情況***包括緊急電話無法接通***，甲方已採取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。
3、違反***三***項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。
4、違反***三***項中4款情形，如丙方不及時處理善後或惡意挾屍要挾***，則甲方有權申報公安等有關部門後按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。
***四***乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙方應雙倍承擔滯留期間費用。
***五***甲方未按國家標準盡職服務，出現惡意、故意侵害乙方行為，應承擔違約責任。
六、甲方免責條款
***一***如遇乙方突發疾病或突發意外事件，甲方無法聯絡或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況採取合理必要並符合常規，常理的措施情況後，乙方依然死亡的，甲方免責。
***二***護理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。
***三***因突發疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。
***四***私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。
七、協議未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可通過法律渠道解決。
八、此協議一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效***特別提醒丙方需反覆閱讀此協議後簽字***，甲、乙、丙三方各執一份。
九、此協議附有附件兩份，是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。
十、如乙方屬於無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。
甲方：磐石市夕陽紅托老院
代表簽字：
乙方簽字：
丙方簽字：
20XX年X月XX日