病歷管理制度3篇

  病歷包括門診和住院病歷,,簡歷病歷管理制度,可以規範醫院的病歷紙張、格式及內容,保證病歷資料客觀、真實、完整。下面是病歷管理條例,歡迎參閱。

  病歷管理制度1

  一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。

  四級病歷質量監控體系:

  1、一級質控小組由科主任、病案委員***主治醫師以上職稱的醫師***、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

  2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成,負責對門診病歷、執行病歷、存檔病案等,每月進行抽查評定,並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

  3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成,負責對歸檔病歷的檢查。

  4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高階職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

  二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規範***2010版***》***衛醫政發〔2010〕11號***、《醫療機構病歷管理規定》***衛醫發[2002***193號*** 及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

  三、加強對執行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

  1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後***產後***記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血

  前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。

  2、平診患者入院後,主管醫師應在8小時內檢視患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內檢視並處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記,並加以註明。

  3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每週應有2次主任醫師***或副主任醫師***查房記錄,並加以註明。

  4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

  5、各種化驗單、報告單、配血單應及時貼上,嚴禁丟失。外院的醫療檔案,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療檔案附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存於本院住院病歷中。

  四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷***如死亡病歷、典型教學病歷*** 歸檔時間不超過1周,並及時報病案室登記備案。

  五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,影印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人影印。

  六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

  病歷管理制度2

  一、患者住院期間,由本院醫師按照《病歷書寫基本規範》要求,建立住院病歷,並由所在科室妥善保管,任何人不得塗改、隱匿,銷燬,搶奪,竊取,丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理,審查病歷文書,根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

  二、嚴格履行三級醫師負責制,出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格稽核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷***如死亡病歷、典型教學病歷*** 歸檔時間不超過一週,並及時報病案室登記備案。

  三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要影印時,應由醫護人員護送病案室專人影印。

  四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或影印病歷時,持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續後,去病案室調閱及影印病歷。

  五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字,經病案室批准後查閱,查閱後立即歸還。

  六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》,病案室可提供申請人影印或複製的病歷資料,包括:住院病歷中的住院志***即入院記錄***、體溫單、醫囑單、化驗單***檢驗報告***、醫學影像檢查資

  料、特殊檢查***治療***同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

  七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無效。

  病歷管理制度3

  一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證,具有重要的醫療、科研價值,也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的儲存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

  二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號檔案釋出的《醫療機構病歷管理規定》,在具體工作中,要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

  三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管,就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見,必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

  四、嚴格住院病歷管理,嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬病歷資料,嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的,必須經醫務科同意,查閱後必須及時歸還並不得洩露患者的隱私。

  五、病人住院期間,其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管,所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷,按規定要求貼上妥當。患者出院後,由病區負責醫師審查歸檔後,由病案室安排專人負責集中、統一儲存及管理。

  六、衛生院只受理以下人員的複製、影印病歷申請:一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。影印複製僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分,患者及上述其他影印人不得要求影印、複製病歷中的主觀性病歷資料部分,但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、複製,衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定,影印或者複製病歷資料時,應當有患者在場。

  七、衛生院受理影印、複製病歷資料申請,應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定,要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時,應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。影印複製的病歷提供,應在醫務人員按規定時限

  完成書寫之後。影印複製工作應有申請人在場情況下,由衛生院工作人員操作,經申請人核對無誤後,加蓋衛生院公章,並按規定收取申請人工本費後交給申請人。

  八、發生醫療事故爭議時,衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場影印的影印件,封存的病歷資料,由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封,封存時的簽字人應當在場。