德陽市城鎮職工基本醫療保險實施細則

　　城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成***城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療***之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。下文是最新，歡迎閱讀!

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　　第一章總則

　　第一條為適應建立社會主義市場經濟體制要求，完善社會保障制度，保障城鎮職工基本醫療，促進社會經濟發展，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》***國發[1998]44號***和《四川省貫徹〈國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見》***川府發[1999]30號***，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條建立城鎮職工基本醫療保險制度應遵循的原則：基本醫療保障水平要與當地經濟發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費用由用人單位和職工共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

　　醫療保險制度改革要從財政、用人單位和職工承受能力的實際出發，穩妥推進，分步實施。

　　第三條市勞動保障行政部門主管全市及市級城鎮職工基本醫療保險工作。縣***市、區***勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險工作。市和縣***市、區***勞動保障部門社會保險經辦機構***以下簡稱社會保險機構***依照本辦法的規定，負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

　　第二章覆蓋範圍和統籌層次

　　第四條凡駐本市境內的企業***含國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業等***、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位***以下簡稱用人單位***及其職工，都要按照本辦法參加基本醫療保險。

　　城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，須在參加社會養老保險的前提下逐步納入基本醫療保險範圍。有條件的鄉鎮企業及其職工，應本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險範圍。

　　第五條基本醫療保險在全市建立統一的制度，執行統一的政策規定，市、縣***市、區***分級管理、資金自求平衡。

　　第六條省、市屬用人單位及其職工的基本醫療保險由市級管理。其餘用人單位參加所在縣***市、區***基本醫療保險。郵電、金融及其它以條條管理為主的單位，以其分支機構或下屬單位參加所在縣***市、區***基本醫療保險。

　　第三章基本醫療費用籌集

　　第七條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工繳費工資總額的7%繳納基本醫療保險費;職工按本人繳費工資的2%繳納基本醫療保險費。

　　隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　第八條職工繳費工資低於當地上年度職工平均工資80%的，按80%計算;高於80%的，按實際繳費工資計算。

　　第九條國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

　　第十條退休人員個人不繳納基本醫療保險費。企業在撤銷、破產時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，並按當地退休人員人均醫療費實際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。

　　第十一條基本醫療保險費的徵繳按照《社會保險費徵繳暫行條例》和有關規定執行。

　　第十二條用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政部門規定的社會保險費渠道據實列支。

　　第四章統籌基金和個人帳戶

　　第十三條建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。統籌基金主要用於支付參保人員的住院費用，個人帳戶主要用於支付參保人員的門診費用。

　　統籌基金和個人帳戶要分別核算，不得相互擠佔。

　　第十四條建立基本醫療統籌基金。用人單位繳納的基本醫療保險費30%的部分用於劃入個人帳戶;70%的部分用於建立統籌基金。

　　第十五條建立基本醫療保險個人帳戶。個人帳戶由兩部分組成：

　　***一***職工個人繳費全部計入其個人帳戶;退休人員按照本人養老保險金***本人養老保險金低於當地上年度職工平均工資80%的按80%計算***的2%計入個人帳戶。

　　***二***單位繳費的一部分劃入個人帳戶。具體金額按繳費工資***退休人員以養老保險金***乘以本人年齡再乘以係數計算。年滿50歲以上人員的係數比50歲以下人員增加0.01%。

　　第十六條統籌基金的支付。納入統籌基金支付的醫療費用要確定起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用不屬於統籌基金的支付範圍。需要長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不夠支付的可由統籌基金適當補助，具體辦法另行制定。

　　***一***統籌基金的起付標準。

　　1、統籌基金的起付標準根據醫療機構的等級確定。起付標準以當地上年度職工平均工資為基數，一級及以下醫療機構6%、二級醫療機構8%、三級醫療機構10%，轉市***醫療機構13%。

　　2、起付標準按次計算。參保人員在一個年度內多次住院，起付標準依次遞減1個百分點。

　　3、退休人員起付標準在上述標準基礎上降低100元。

　　***二***參保人員住院，經批准使用基本醫療保險支付部分費用的診療專案和《基本醫療保險藥品目錄》“乙類目錄”藥品所發生的費用，本人先負擔20%以後再進入統籌基金支付基數;未經批准的，統籌基金不予支付。

　　***三***統籌基金支付的最高限額。統籌基金支付的最高限額為當地上年度職工平均工資的4倍。最高限額以年度計算。

　　第十七條統籌基金的起付標準、最高支付限額和單位繳費劃入個人帳戶係數的具體數額，由市勞動保障部門每年初公佈。

　　第十八條參保人員住院在起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統籌基金支付的具體比例，按照基本比例加上本人年齡乘以0.25%的係數計算。

　　統籌基金支付的基本比例：當地醫院：在職職工72%，退休人員75%;轉外地醫院：在職職工67%，退休人員70%。年滿90歲以上的人員，統籌基金支付的具體比例為100%。

　　第十九條個人帳戶的使用與管理

　　***一***社會保險機構為所有參保人員建立基本醫療保險個人帳戶並實施管理。職工調動工作時，個人帳戶隨之轉移。

　　***二***個人帳戶主要用於本人門診醫療，實行超支自理。

　　***三***個人帳戶的結餘，可以支付本人住院的自付費用。

　　***四***個人帳戶的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　第五章基本醫療服務管理

　　第二十條基本醫療服務範圍、服務標準和藥品目錄、診療專案及醫療服務設施標準等，按國家和省的規定執行。

　　第二十一條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。定點醫療機構和定點藥店的資格，由勞動保障部門會同有關部門進行審定。

　　第二十二條參保人員選擇定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。社會保險機構應與定點醫療機構和定點藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。

　　第二十三條社會保險機構為所有參保人員制發《基本醫療保險卡》和《基本醫療保險證》，作為其享受基本醫療保險待遇的憑證。

　　第二十四條參保人員門診治療，符合基本醫療保險規定的醫藥費用，直接從個人帳戶中支付。

　　第二十五條參保人員住院：

　　***一***定點醫院憑《基本醫療保險卡》或《基本醫療保險證》為其辦理住院手續，並向社會保險機構備案。

　　***二***定點醫院應根據病員情況預收適當的住院自付金，屬於個人自付的費用，由醫院直接與本人結算;屬於統籌基金支付的費用，由醫院與社會保險機構結算，特殊情況由醫院與用人單位或本人結算。

　　***三***轉外地醫院治療的，須經用人單位和當地最高等級的定點醫院同意後，報社會保險機構批准。否則，統籌基金不予支付醫療費用。

　　第二十六條常駐外地機構、流動施工單位人員和異地安置的退休人員住院以及出差、休假人員患危重疾病住院，只能在患病所在地基本醫療保險定點醫院就醫。否則，統籌基金不予支付。

　　第二十七條定點醫療機構和定點藥店提供超出規定範圍的醫療服務和藥品的費用，不得列入基本醫療保險基金開支。違反規定的，要追究責任，直至取消定點資格。

　　第二十八條社會保險機構應本著保障基本醫療和克服浪費的原則，按照總額預付結算、服務專案結算、服務單元結算的方式，確定結算標準，按規定及時結算醫療費用。

　　第二十九條衛生行政部門要會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社群衛生服務的有關政策;經貿和藥品監督管理部門要認真配合做好藥品流通體制的改革工作。

　　第六章基本醫療保險基金的管理和監督

　　第三十條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。

　　第三十一條社會保險機構應建立基金收、支定時報告制度，嚴格按規定審查醫療費開支，及時支付醫療費用，健全內部審計制度，確保基金安全運營。

　　社會保險機構經辦基本醫療保險所需的事業經費，由各級財政解決，不得從基金中列支。

　　第三十二條用人單位和參保人員中斷繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入、統籌基金停止支付其醫療費用。

　　第三十三條基本醫療保險基金按照國務院有關規定計算利息，所得利息分別計入統籌基金和個人帳戶。

　　第三十四條各級勞動保障行政部門、財政部門負責對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門定期對基金收支、管理情況進行審計;設立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會監督組織，加強醫療保險基金的社會監督。

　　第七章有關人員的醫療待遇

　　第三十五條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇按國家有關規定執行，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級人民政府幫助解決。

　　第三十六條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家和省有關規定享受醫療補助政策。

　　第八章補充醫療保險

　　第三十七條逐步建立基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等多層次醫療保險體系，解決特殊醫療需求，化解高額醫療風險。

　　第三十八條補充醫療保險可由社會保險機構經辦。社會保險機構應研究制定切實可行的補充醫療保險辦法，供用人單位和參保人員選擇參加。

　　第三十九條凡有條件的用人單位都應為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，經同級財政、勞動保障部門核准從職工福利經費中列支;特定行業單位福利經費不足的，經同級財政部門核准可以進入成本。

　　第九章附則

　　第四十條城鎮職工工傷、生育醫療不屬於本辦法管理範圍，其醫療服務按現行辦法管理，醫療費用按原渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付範圍，具體報銷辦法另定。

　　第四十一條本辦法中需要另行處理的問題，由勞動保障行政部門會同有關部門制定配套辦法或實施細則。

　　第四十二條本辦法實施過程中發生的爭議，屬於《勞動法》調整範圍的，按勞動爭議有關規定處理。

　　第四十三條本辦法由勞動保障行政部門組織實施並負責解釋。

　　第四十四條本辦法從二000年一月一日起實行。

　　城鎮職工基本醫療保險定義和繳納方式

　　城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成***城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療***之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。

　　單位職工工資總額的8%，個人所有工資收入的2%

　　統籌模式和補償方式：個人繳納費用全部納入個人賬戶，單位繳納費用一部分用於統籌基金，一部分劃入個人賬戶***30%左右***