持續腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血療效體會
【關鍵詞】持續腰大池引流 外傷性蛛網膜下腔出血 治療
外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷的一種常見型別， 致病原因主要為腦挫裂傷出血後進入腦脊液迴圈系統引起，所以tSAH一般都合併有腦挫裂傷。TSAH因為能導致腦血管痙攣引起腦缺血，是增高顱腦損傷患者死亡率的一個重要原因；也能因為改變了腦脊液迴圈系統的分泌及吸收功能，是導致顱腦損傷患者併發交通性腦積水的另一個重要原因。所以，儘快清除蛛網膜下腔內的積血是防止腦積水及腦缺血的關鍵。本院自2008年1月至2011年7月，對外傷性蛛網膜下腔出血患者55例採用了持續腰大池引流，取得了滿意療效，現分析如下。
1.1臨床資料：本組128例，男76例，女52例；年齡16～84歲，平均40.8歲。致傷原因：交通事故傷90例，墜落傷18例，摔傷8例，打擊傷12例。入院時患者GCS評分：13～15分36例，9～12分44例，3～8分48例。
1.1.1治療標準：頭顱CT掃描或腰穿證實存在tSAH，沒有行開顱手術治療76例，行開顱手術者52例（開顱手術者均為合併有腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外血腫等）。
1.2 治療方法： 對照組常規予反覆作腰穿放腦脊液、抗炎、止血、脫水、利尿及尼莫地平抗血管痙攣等治療。治療組經手術者術後3日內，未手術者作腰穿腦壓在270mmH2O以下，給予腰大池置管腦脊液持續外引流，在L3～L4或L4～L5間隙行穿刺置管術，向椎管內建入腰大池引流管（方向最好朝向頭部）， 深度為蛛網膜下腔內2～3cm，引流通暢的話固定腰大池引流管，安裝流速調節閥，連線引流及滅菌引流瓶密閉系統。引流管最高點高於側腦室額角水平10～20cm。引流量控制在每天100～400ml， 平均每小時引流量小於25ml。隔日進行腦脊液常規及生化檢測。待腦脊液化驗檢查蛋白含量低於0.5g/L、紅細胞數低於20x106/L後終止引流，如腦脊液檢驗結果未達到以上標準，可反覆再作腰大池引流。通常引流時間不超過2周。但是如腦脊液常規檢查提示感染徵象， 則立即停止腰大池引流（必要時可鞘內給頭孢曲松鈉0.1g後再拔管）。
2 療效觀察
2.1腰大池外引流術常見併發症：本治療組發生6例患者引流管發生堵塞，給予生理鹽水或尿激酶沖洗後重新通暢；發生重新置管4例，均因患者在翻身時不慎脫落； 沒有發生因腰大池引流發生的腦疝和引流相關的顱內感染。結果以P＜0.05有統計學意義，P＜0.01顯著性差異。
2.2腦積水發生率：對照組和治療組分別出現腦積水14/73例（19.2%）和6/55例（10.9%），未開顱手術者及開顱手術者分別有4例及16例發生腦積水。對照組中開顱手術及未開顱手術者發生腦積水分別為10/24（41.7%）例及4/49（8.2%）例，治療組中開顱手術及未開顱手術者發生腦積水分別為5/28（17.9%）例及1/27（3.7%）例,P<0.031。
2.3預後： 出院後隨訪6個月，失訪8例，有效病例120例，根據格拉斯哥預後計分（GOS）標準評估患者的生存質量。對照組和治療組良好預後（GOS評分為4、5級）對比：對照組中開顱手術者10/20例（50%）、未開顱手術者38/48例（79.2%）。治療組中開顱手術者18/25例（72%）、未開顱手術者25/27（92.3%），P<0.032。
3 治療體會
3.1tSAH後導致的腦血管痙攣，可以引起腦組織的有效灌注減少，甚至腦缺血、梗塞、腦腫脹等，是增加顱腦外傷患者死亡率的一個重要因素。所以快速有效的清清除腦脊液迴圈系統的積血和血細胞破壞、壞死後降解的導致腦血管痙攣的物質顯得非常重要，可以有效的保護腦功能。本治療組的良好生存率高於對照組。
3.2外傷後腦積水是tSAH常見的併發症之一，也是影響腦外傷預後的重要原因。持續腰大池引流不斷地將血性腦脊液排出體外，阻斷血性腦脊液或血凝塊阻塞中腦導水管或第三腦室，從而減少了梗阻性腦積水的發生。新分泌出來的腦脊液不斷地稀釋血性腦脊液，減少了蛛網膜的粘連，並使附著於蛛網膜粒上的血細胞和細胞破壞後降解產物不停的被沖刷引出，從而能很好的保護蛛網膜粒分泌和重吸收腦脊液，維持腦脊液迴圈系統的動態平衡。交通性腦積水發生的根本原因就是腦脊液的分泌或者吸收功能被破壞。所以持續腰大池引流有利於中斷顱內惡性迴圈，減少併發症。本治療組預防腦積水的成功率明顯高於對照組。
3.3歸納認為：採用腰大池持續控速引流具有如下優點：①創傷小，操作簡單，減少操作；②置管時間可達7～14天；③鞘內取樣、穩定顱內壓及鞘內給藥等方便；④感染率低；⑤持續引流血性腦脊液量較多，有利於保護蛛網膜粒分泌和重吸收腦脊液的動態平衡功能。
4 總結
持續腰大池引流是治療tSAH簡便、有效、安全的方法。
參 考 文 獻
[1]顧徵,徐愛民,孫永權,等.持續腰大池引流CSF的安全性及臨床應用探討.腦與神經病症雜誌,2004,12:62.
[2]***,萬默各,孫建良,等.同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術.中華神經外科雜誌,2006,10:605.
[3]王忠誠：神經外科學.1998.1.
[4]牛久欣：腰大池持續引流術治療蛛網膜下腔出血臨床體會.山西醫藥雜誌2009.10：929.
[5]李軍榮，曹輝.微創穿刺雙側腦室引流術加腰大池引流術治療重度腦室出血.南京軍醫學院學報，2002，12***4***：235-237.
外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷的一種常見型別， 致病原因主要為腦挫裂傷出血後進入腦脊液迴圈系統引起，所以tSAH一般都合併有腦挫裂傷。TSAH因為能導致腦血管痙攣引起腦缺血，是增高顱腦損傷患者死亡率的一個重要原因；也能因為改變了腦脊液迴圈系統的分泌及吸收功能，是導致顱腦損傷患者併發交通性腦積水的另一個重要原因。所以，儘快清除蛛網膜下腔內的積血是防止腦積水及腦缺血的關鍵。本院自2008年1月至2011年7月，對外傷性蛛網膜下腔出血患者55例採用了持續腰大池引流，取得了滿意療效，現分析如下。
1.1臨床資料：本組128例，男76例，女52例；年齡16～84歲，平均40.8歲。致傷原因：交通事故傷90例，墜落傷18例，摔傷8例，打擊傷12例。入院時患者GCS評分：13～15分36例，9～12分44例，3～8分48例。
1.1.1治療標準：頭顱CT掃描或腰穿證實存在tSAH，沒有行開顱手術治療76例，行開顱手術者52例（開顱手術者均為合併有腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外血腫等）。
1.2 治療方法： 對照組常規予反覆作腰穿放腦脊液、抗炎、止血、脫水、利尿及尼莫地平抗血管痙攣等治療。治療組經手術者術後3日內，未手術者作腰穿腦壓在270mmH2O以下，給予腰大池置管腦脊液持續外引流，在L3～L4或L4～L5間隙行穿刺置管術，向椎管內建入腰大池引流管（方向最好朝向頭部）， 深度為蛛網膜下腔內2～3cm，引流通暢的話固定腰大池引流管，安裝流速調節閥，連線引流及滅菌引流瓶密閉系統。引流管最高點高於側腦室額角水平10～20cm。引流量控制在每天100～400ml， 平均每小時引流量小於25ml。隔日進行腦脊液常規及生化檢測。待腦脊液化驗檢查蛋白含量低於0.5g/L、紅細胞數低於20x106/L後終止引流，如腦脊液檢驗結果未達到以上標準，可反覆再作腰大池引流。通常引流時間不超過2周。但是如腦脊液常規檢查提示感染徵象， 則立即停止腰大池引流（必要時可鞘內給頭孢曲松鈉0.1g後再拔管）。
2 療效觀察
2.1腰大池外引流術常見併發症：本治療組發生6例患者引流管發生堵塞，給予生理鹽水或尿激酶沖洗後重新通暢；發生重新置管4例，均因患者在翻身時不慎脫落； 沒有發生因腰大池引流發生的腦疝和引流相關的顱內感染。結果以P＜0.05有統計學意義，P＜0.01顯著性差異。
2.2腦積水發生率：對照組和治療組分別出現腦積水14/73例（19.2%）和6/55例（10.9%），未開顱手術者及開顱手術者分別有4例及16例發生腦積水。對照組中開顱手術及未開顱手術者發生腦積水分別為10/24（41.7%）例及4/49（8.2%）例，治療組中開顱手術及未開顱手術者發生腦積水分別為5/28（17.9%）例及1/27（3.7%）例,P<0.031。
2.3預後： 出院後隨訪6個月，失訪8例，有效病例120例，根據格拉斯哥預後計分（GOS）標準評估患者的生存質量。對照組和治療組良好預後（GOS評分為4、5級）對比：對照組中開顱手術者10/20例（50%）、未開顱手術者38/48例（79.2%）。治療組中開顱手術者18/25例（72%）、未開顱手術者25/27（92.3%），P<0.032。
3 治療體會
3.1tSAH後導致的腦血管痙攣，可以引起腦組織的有效灌注減少，甚至腦缺血、梗塞、腦腫脹等，是增加顱腦外傷患者死亡率的一個重要因素。所以快速有效的清清除腦脊液迴圈系統的積血和血細胞破壞、壞死後降解的導致腦血管痙攣的物質顯得非常重要，可以有效的保護腦功能。本治療組的良好生存率高於對照組。
3.2外傷後腦積水是tSAH常見的併發症之一，也是影響腦外傷預後的重要原因。持續腰大池引流不斷地將血性腦脊液排出體外，阻斷血性腦脊液或血凝塊阻塞中腦導水管或第三腦室，從而減少了梗阻性腦積水的發生。新分泌出來的腦脊液不斷地稀釋血性腦脊液，減少了蛛網膜的粘連，並使附著於蛛網膜粒上的血細胞和細胞破壞後降解產物不停的被沖刷引出，從而能很好的保護蛛網膜粒分泌和重吸收腦脊液，維持腦脊液迴圈系統的動態平衡。交通性腦積水發生的根本原因就是腦脊液的分泌或者吸收功能被破壞。所以持續腰大池引流有利於中斷顱內惡性迴圈，減少併發症。本治療組預防腦積水的成功率明顯高於對照組。
3.3歸納認為：採用腰大池持續控速引流具有如下優點：①創傷小，操作簡單，減少操作；②置管時間可達7～14天；③鞘內取樣、穩定顱內壓及鞘內給藥等方便；④感染率低；⑤持續引流血性腦脊液量較多，有利於保護蛛網膜粒分泌和重吸收腦脊液的動態平衡功能。
4 總結
持續腰大池引流是治療tSAH簡便、有效、安全的方法。
參 考 文 獻
[1]顧徵,徐愛民,孫永權,等.持續腰大池引流CSF的安全性及臨床應用探討.腦與神經病症雜誌,2004,12:62.
[2]***,萬默各,孫建良,等.同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術.中華神經外科雜誌,2006,10:605.
[3]王忠誠：神經外科學.1998.1.
[4]牛久欣：腰大池持續引流術治療蛛網膜下腔出血臨床體會.山西醫藥雜誌2009.10：929.
[5]李軍榮，曹輝.微創穿刺雙側腦室引流術加腰大池引流術治療重度腦室出血.南京軍醫學院學報，2002，12***4***：235-237.