臨床醫學類畢業論文
臨床醫學作為醫學教育中最為重要的一環,在新形勢下急需要對傳統的教學方式進行改革。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，歡迎大家閱讀參考!
篇1
淺談新形勢下臨床醫學外科教育方法
近年來，隨著科學技術的不斷髮展，外科手術形式、手術設施裝置較以往均發生了明顯的變化，傳統的教材、教學形式已經不能滿足目前醫學教育、人才培養的要求，分析新背景下的外科教育對教師、教學形式的新要求，有助於幫助教師自我提升及促進教學創新[1]。筆者結合自身經驗，在文中詳細總結了新形勢對於外科教育的具體要求，並介紹了幾種新穎的教學形式及其應用情況，旨在為新形勢下的外科教學提供參考。
1 新形勢下臨床醫學外科教學背景及要求
1.1 教材難以滿足學科發展要求、理論與實踐脫節嚴重
近年來，與外科相關的顯微技術、內鏡技術、生物技術、整形技術的發展十分迅速，這些領域的發展和進步也促使手術、診斷方式發生了巨大轉變，如十年前的外科手術***如結石手術、腫瘤切除術等***尚多采取開腹形式，而如今微創手術的臨床應用率已經達到80%以上。
1.2 外科教學中缺少對法律知識、醫療糾紛處理措施的培訓
隨著社會不斷髮展，近年來患者、家屬對於醫學服務要求普遍提高，維權意識、法律意識普遍增強，患者對診療過程具有更多的選擇性，這也使醫患雙方更容易出現醫療糾紛。
2 新形勢下外科教學對教師的新要求
2.1 帶教工作責任感應進一步加強
在帶教工作中，臨床醫師可通過現場演示操作方法加深學生印象，其教學作用不可替代。但目前醫師帶教的落實較差，多數學生無特定帶教老師指導，在實習過程中未能得到實踐機會，而繁重的工作任務也使帶教效果難以達到預期[3]。因此，在新形勢下，帶教醫師需能夠合理分配工作時間、重視培養學員思維能力、臨床實踐能力、使每個學生得到充分實踐機會。另外，帶教醫師還應具有較強責任感、能主動與學生溝通、答疑解惑、分享經驗，並在條件允許情況下檢驗帶教學習效果[4]。
2.2 教師應提高自身素質、改進教學形式
外科領域的科研成果不斷湧現、學科知識內容不斷更新、外延不斷擴充套件，這樣的形勢也使一成不變的教學形式受到挑戰。外科教師一方面應提升自身知識儲備水平、多研讀相關文獻、學術著作，促進自身技術水平、職業素質不斷提升;另一方面還要求教師能夠積極改進教學形式，使教學過程更具有互動性、更能引起學生關注[5]。
3 常見外科教學方法分析
3.1 多媒體授課
通過將教材中的手術操作、相關原理製作成動畫形式，配以簡明扼要的文字，可進一步簡化教學過程，並使教學內容更加直觀、形象、立體。一方面多媒體教學形象、重點突出，有助於促使學生更容易地理解和掌握相關知識，另一方面也可充分激發學習興趣、活躍教學氣氛。
3.2 互動式教學
互動式教學的形式可分為自學式、問答式，自學式針對擴充套件內容，如知識背景、發展歷史、存在問題等，通過學生自制課件、講座的方式，可鍛鍊學生的組織能力、學習能力、語言表達能力，同時也給學生、教師一個分享、交流平臺，促進雙向互動;問答式針對教學計劃內容，在教學進行到一個階段後，由教師向學生提出問題，由學生作答，答對者予以加分獎勵，這種形式一方面可增強學生的注意力;另一方面也能充分調動學生積極性、加深印象。
3.3 模擬實訓：模型實訓、解剖標本實訓、網路虛擬實訓
為了促進理論與實際相結合、增強教學效果，還可開展模擬實訓教學，具體形式可包括模型實訓、解剖標本實訓、網路實訓等。模型實訓是在課堂上在人體模型上標註出外科手術入路切口位置、剝離方向、縫合要求等，旨在幫助學生熟悉人體生理解剖結構，加深記憶;標本實訓與模型實訓的區別在於標本解剖所用模型為屍體;網路實訓則是通過外科手術模擬軟體評分的方法對教學效果進行測試，上述模擬實訓在外科教學中均具有較強的應用優勢。
3.4 臨床實踐
在帶教期間，定期舉行小組座談會，會議上由帶教醫師總結臨床診治過程中注意的相關問題，如外科手術操作要點、麻醉藥物劑量、如何避免手術失誤、確診要求、護理方法等;或以實際臨床病例作物件，由學生分析病因、診斷、治療等環節，並由學生獨立製作報告方案，上交後，由醫師對報告的可行性、正確性進行評估和反饋，對不正確的方案予以及時糾正[8]。常見實踐性學習方法包括：案例教學法、PBL教學法等。
3.5 微課教學
以外科教學內容***如基礎概念、手術操作***等為獨立單元製作培訓視訊、多媒體課件，通過學生自學、課上講解增強學生對知識的掌握，同時借鑑系統化教學設計理念，將教學內容進一步擴充套件、深化，建立起教學反饋體系，在課後及時瞭解教學問題及教學效果，並進一步改進教學缺陷、創新教學形式從而促進教學效果的不斷提升、符合實踐要求。
4 結語
近年來，傳統的教材、教學形式已經不能滿足目前醫學教育、人才培養的要求。該研究主要闡述了目前外科教學的新背景及要求，並對新形勢下的外科臨床醫學教學方法進行初探，總之，新形勢下外科教學在教學人員、教學內容、教學形式上均需進一步改進，而多媒體授課、互動式教學、模擬實訓、帶教實踐學習四種教學形式則能充分調動學生學習積極性、促進理論與實際結合、強化教學效果。
篇2
試論臨床醫學中的藥物警戒
摘要 藥物警戒已越來越引起國際社會的重視。在目前藥物使用不規範現象嚴重、臨床合理用藥水平較低的狀況下，在臨床開展藥物警戒工作，對提高臨床用藥水平、保障公眾的用藥安全有著十分重要的作用。本文從藥物警戒的概念和目的出發，總結了在臨床醫學中開展藥物警戒的主要方法，闡述了藥物警戒在臨床醫學中的主要作用。
關鍵詞 藥物警戒;藥物不良反應;合理用藥;臨床醫學
藥物警戒***pbarmacovigilance***是藥物流行病學的分支學科，它已被描述為一門對有效臨床實踐和公眾健康有關鍵作用的科學。近年來，隨著醫藥科技的快速發展，大量的“新藥”品種不斷湧現，不僅使整個醫藥市場混亂，而且給臨床醫師增加了藥物選擇難度。在傳統的治療模式中，藥物治療決策的任務幾乎完全由醫生來承擔。然而，研究顯示，醫生在治療決策中經常會出現錯誤。儘管相當部分的錯誤並沒有造成損害或及時地被阻截，仍有一部分錯誤最終造成藥物不良事件，給病人、醫院及社會帶來巨大的損害、損失和影響。國外研究表明，臨床開展藥物警戒能夠減少藥物不良事件***ADEs***的發生。因此，在藥品使用終端一臨床開展藥物警戒顯得尤為重要，它在科學合理的用藥、防範藥物不良事件的發生、降低藥品費用等方面有著重要作用。
1 藥物警戒的概念與目的
隨著全球藥害的日益嚴重，使得藥物警戒受到WHO的關注而在全球迅速推廣。藥物警戒***Pharmacovigilance PVG***的概念最早是由法國科學家提出的***1974年***。2002年，世界衛生組織***WHO***在其出版的《藥物警戒的重要性：藥品安全性監測》一書中明確將藥物警戒***Pharmacovigilance***描述為：“藥物警戒是發現、評價、認識和預防藥品不良作用或其他任何與藥物相關問題的科學和活動。”
“藥物警戒”對於大多數人還比較生疏，常被理解為監測藥物的安全性及提供藥物的安全資訊。但隨著藥物警戒的概念已擴充套件，它不僅包括藥品不良反應的監測，還包括著對上市後藥品的再評價和藥品不良反應的預警。因此，藥物警戒的目的是：①提高醫療質量及與藥品應用相關的安全性;②提高公眾的健康及與藥品應用相關的安全性;③有利於與藥品的收益、危害、效果及風險的評估，鼓勵新藥安全、合理和更有效地使用;④促進對藥物警戒的理解、教育和臨床培訓以及與公眾的有效交流。藥物警戒的最終目的是幫助制定決策。
2 臨床開展藥物警戒的方法
2.1 資訊收集與記錄
臨床藥物警戒資訊主要來源於院內、院外兩個方面。院外藥物警戒資訊一是來源於國內外其他醫務工作者、其他專業人員或消費者志願地向國家或地區的藥物警戒中心、國家管理機構或製藥企業報告的藥物不良事件或反應的綜合資訊，即志願報告***Spontaneous reports***;二是專業刊物發表的病例報道;三是來源於製藥企業提交的安全性資料。院內藥物警戒資訊主要通過3個渠道來獲得：***1***在醫生查房時聽取ADEs的資訊，其判斷有些直接來源於醫生，有些則為藥師的獨自發現;***2***查房後翻閱，研究病史也可以發現一些問題和資訊;***3***查閱醫生交班記錄也可以發現少量資訊。資料記錄內容主要包括：①患者基本情況表;②ADE表;③詳細記錄患者每天用藥情況的藥歷表;④藥師參號情況表：包括日期，型別，涉及藥物，以及參與是否被接受。
2.2 檢驗方法與判別
藥物警戒訊號的檢驗主要使用四類研究方法，一是傳統的流行病學方法***如病例對照研究***，即通過比照來自人群的資料說明問題;二是臨床前藥理學和毒理學的再驗證。三是Meta分析***Meta-analysis***等方法;四是隨著計算機技術的發展和大型資料庫的建立，記錄連結***record linkage***技術的廣泛應用，使檢驗方法更加迅速和多樣化。在藥物不良事件的評價中，傳統的流行病學方法起著關鍵性的作用。藥物流行病學***pharmacoepidemidogy***是用流行病學的基本原理、方法來研究藥物在人群中的應用及其效應的一門學科。
這門學科主要基於觀察性資料而非實驗性資料，研究者對治療不加“控制”，而僅是觀察與評價正在進行中的醫療的轉歸。研究中常遇到的問題是如何處理資料的偏倚和混雜。主要研究方法有：橫斷面研究***Cross-sectionalstudy***、病例對照研究***Case-control study***以及佇列研究***Cohort study******包括回顧性的與前瞻性的***等。有時在新藥臨床試驗中發現了藥物風險問題，需要進一步研究評價其不良反應的作用機理。如有時可能要深入進行藥動學和藥效學研究，測定是否某一劑量用法會使患者發生不良事件的風險增大。有時為了研究哪類患者更易發生不良反應，可能要測試患者基因。而有時根據藥理學性質及預期的l臨床應用，也可能需要進行調查可能的藥物相互作用和藥物～食物相互作用，以及進行群體藥動學的研究及對患者和一般志願者的藥物濃度監測。
面對大量的醫學資訊，Meta分析***Meta-analysis***作為一種資料再分析的方法已成為藥物警戒訊號檢驗的一個有用工具。Meta分析通過對一系列的獨立研究結果進行合併分析，產生綜合效應大小的定量估計以及效應估計的同質性檢驗結果。隨著計算機科學技術的快速發展，資料庫挖掘技術得到了越來越廣泛的應用。許多大型醫藥衛生資料庫逐步建立，利用這些資料庫所包含的巨大資料資源進行資料庫挖掘，即應用傳統的流行病學和統計學知識，描述和分析在一定時間內，用藥人群中可疑藥物使用和效應的分佈***不良反應發生***情況，進而探索兩者之間可能存在的關聯。目前較為常用的是處方監測軟體系統***prescription automatic screening sys-tem，PASS***，進行資料處理及分析。
3 臨床藥物警戒的作用
3.1 藥物警戒能夠促進臨床合理科學用藥
推動合理用藥，減少藥源性危害，已成為政府和社會關注的一個重要問題。臨床實踐中，造成對患者的藥源性損害的因素十分複雜。既有已知的可預期的藥物不良反應，亦有臨床用藥錯誤、藥品質量缺陷、不合理的合併用藥以及藥物用於特殊人群產生的非預期不良反應，甚至還有假藥、劣藥造成的臨床傷害。
其中藥物已知的可預期的不良反應***如與劑量有相關的ADR***、用藥錯誤、藥品質量問題所致損害等，均屬臨床可預防的藥物不良事件***preventable adverse events***。據統計，世界上30%的患者死亡與不合理用藥有關。藥物警戒積極參與到臨床藥療醫囑的即時性監測，對處方、醫囑中可能存在的藥物相互作用、藥物過敏史、藥物劑量和注射液的體外配伍等方面潛在不合理用藥情況進行監測，並將資訊提供給醫生或藥師，及時對臨床上存在的傳統的不合理用藥觀念和用藥現象進行糾正，改進藥品的使用，提高合理用藥水平，為藥品的安全使用提供實時警戒，能夠減少可防範的藥物不良事件的發生率。
3.2 藥物警戒能夠及時發現和處理藥品不良反應
藥品不良反應***ADR***是指合格藥品在正常的用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的反應。藥物警戒在藥品不良反應報告監測體系基礎上建立和發展起來，其首要目標是發現、評價、理解和預防藥品不良反應。藥物警戒通過對藥品使用中出現的不良事件進行收集和分析，檢出和確認不良反應，並通過相關措施防範不良反應的重複發生。藥物警戒是藥品不良反應報告監測理論和實踐的發展和深化。
臨床是藥品使用最集中的地方，同時也是藥品不良反應發生率最高的地方。這是由於在臨床上應用的藥物，由於受醫學科學發展的限制，絕大多數在具有治病功能的同時還存在著或多或少、或嚴重或輕微的不良反應。同時，很多疾病的臨床治療需要使用合併用藥和輔助性支援治療，造成因藥物治療或合併用藥而引起的ADR很難避免。因此，在臨床開展藥物警戒不僅可以及時發現臨床病人出現的藥品不良反應，而且對醫囑中潛在的ADR進行處理，幫助臨床醫生，及時修正“問題醫囑”，並作出有效的防範措施，如更換品種、調整劑量、調整給藥方案或進行特殊提示***如對於藥物配伍或聯合用藥可能引起的ADR，提示對病人進行特殊檢查，或密切觀察臨床指徵***等等，有效地減少藥品不良反應的發生率，為患者提供安全有效的治療。
4 小結
在目前，臨床藥物使用不規範現象嚴重、合理用藥水平較低的狀況下，加強藥物警戒的檢測有著十分重要的意義。在開展藥物警戒過程中，藥物警戒訊號的蒐集主要包括兩大方面，即院內藥物警戒訊號和院外藥物警戒訊號;藥物警戒訊號的檢驗方法主要包括傳統的流行病學方法、臨床前藥理學和毒理學的再驗證、Meta分析以及計算機分析等。藥物警戒在臨床醫學上的應用不僅能夠促進臨床合理科學用藥，而且能夠及時發現和處理藥品不良反應，在幫助醫生科學合理的用藥、防範藥物不良事件的發生、降低藥品費用等方面起到了重要作用。