腸道腫瘤

[拼音]：changgengzu

[英文]：intestinal obstruction

自空腸起點至直腸之間任何一段腸管的腸內容物執行受阻。表現為受阻部位以上的腸管擴張、腸內容物積存和蠕動功能紊亂，出現腹痛、腹脹、嘔吐、不能排氣和排便等症狀。腸梗阻的發病有緩、急之分。急性腸梗阻很常見，發病率僅次於急性闌尾炎，病情發展較快，可引起死亡，所以早期診斷和治療十分重要。慢性腸梗阻也不少見，雖然發病較緩慢，但也需及時診斷和處理原發疾病。病情的緩急與梗阻的程度有關，急性腸梗阻均為完全性腸梗阻，若腸管內腔只部分受阻，則表現為慢性或間歇性發作。慢性腸梗阻常由腫瘤、粘連、結核和非特異性炎性狹窄引起。根據中國7355例資料，急性腸梗阻常見的發病原因依次為：消化道外疝、腹腔內粘連、腸套疊、腸扭轉、腸蛔蟲、腸道先天性畸形、腸道腫瘤、腸道結核、腸道狹窄、消化道內疝、腸管內異物、腸繫膜血管梗阻，其他及不詳者佔5％。

腸管擴張

梗阻部位以上的腸管擴張，以下的腸管萎陷。擴張程度取決於梗阻的部位和時間的長短，部位越低，時間越長，則腸管擴張越嚴重。消化道每天分泌消化液7000ml以上，包括胃腸液、膽汁和胰液。腸內氣體主要來自吞嚥的空氣，食入的碳水化合物的分解也產生氣體，此外血液中的氮還可彌散至腸腔內。腸腔內因液體和氣體大量積存，壓力不斷增高，腸壁毛細血管受到擠壓，供血減少，最終發生腸壁缺血性壞死。血運性和動力性腸梗阻時，腸管失去蠕動功能，同樣會因氣體和液體的積存而擴張。慢性腸梗阻一般均為不完全性的機械性腸梗阻，腸管也有擴張，但腸壁肌層均增厚。

體液丟失及酸鹼失衡

主要見於急性腸梗阻，除嘔吐的顯性丟失以外，大量消化液積存於腸腔內不能利用，實際上等於丟失。同時，腸壁血迴圈受阻後，首先是靜脈迴流障礙，造成腸壁水腫和滲出。高位腸梗阻時嘔吐頻繁，低位腸梗阻時腸腔內積存的液體和滲出更多，這些均可使體液嚴重丟失而繼發脫水。隨同液體丟失的還有胃腸液中的大量電解質，主要是鈉、鉀和氯化物。腸液一般為鹼性，腸液的丟失以及因脫水所致的酸性代謝產物的滯留，均可導致嚴重的代謝性酸中毒。絞窄性腸梗阻時腸壁出血和腹腔內的血性滲出，可造成失血。絞窄的腸段越長，失血越多。

毒素吸收

腸腔內平時有大量細菌寄存，腸內容物停滯，更有利於細菌的繁殖，產生多種有害的毒素，若腸管已發生絞窄，則腸壁壞死組織的分解產物也具有毒性，這些毒素滲出至腹腔，被腹膜吸收造成毒血癥和中毒性休克。

慢性腸梗阻不會產生明顯的脫水和電解質丟失，也無毒素吸收問題，但病人經常不能正常進食，消化和吸收能力也均嚴重受損，久之將導致營養不良。

臨床表現

不同種類的腸梗阻臨床表現不同。

急性單純性腸梗阻

一般有四種主要的臨床表現。

（1）腹痛。機械性腸梗阻因梗阻部位以上的腸管強烈蠕動而出現陣發性絞痛，發作時可伴有腹鳴，聽診可聞高調的腸鳴音或氣過水音，視診在腹壁上有時能看到腸型或蠕動波。麻痺性腸梗阻無陣發性腹痛，但有脹痛及全腹不適，腸鳴音消失。

（2）嘔吐。高位腸梗阻早期即出現頻繁嘔吐，吐出物為胃液及膽汁。低位腸梗阻嘔吐出現較晚，早期嘔吐為反射性，晚期為溢位性，最後可嘔出糞樣液體。結腸梗阻時因有迴盲瓣阻止反流，嘔吐多為反射性。

（3）腹脹。梗阻的部位越低，時間越長，腹脹越嚴重。高位小腸梗阻時腹脹多不明顯。結腸梗阻的腹脹以腹部周圍較重。麻痺性腸梗阻的腹脹為全腹性。

（4）停止排便排氣。完全性腸梗阻一般無排氣或排便。早期特別是高位腸梗阻，梗阻部位以下積存的糞便或氣體仍可排出，但不久排糞排氣即停止。

絞窄性腸梗阻

臨床表現更為嚴重，腹痛變為持續性，缺血部位以上的腸管仍有強烈蠕動，故腹痛伴有陣發性加劇。腹腔內有血性滲出時，腹膜受到刺激也是腹部持續疼痛的一個原因。腹部有腹膜炎表現，壓痛廣泛，肌緊張，並有反跳痛。若有閉襻存在，則腹脹不對稱，在隆起明顯處可摸到一段腸襻。有時嘔吐血性或咖啡樣腸內容物。一般情況也嚴重，除脫水錶現外，並有體溫升高，脈搏加快，甚至發生休克，白細胞計數也明顯增高。血運性腸梗阻的表現與絞窄性腸梗阻的表現相似。

診斷

根據其臨床表現、體徵和 X射線檢查診斷並不困難。腹部 X射線檢查是診斷腸梗阻的重要方法。正常情況下小腸內無可顯示的氣體，若有氣體時則腹部平片顯示腹腔內有液平面。根據液平面的多少來估計腸梗阻的部位。若液平面較多，呈階梯狀，為低位梗阻。上腹部有1～2個液平面，則多為高位梗阻。結腸高度充氣為結腸梗阻的表現。在閉襻型腸梗阻有時可看到位置較固定的腸襻，液平面及充氣更為明顯。急性腸梗阻時不宜做鋇餐造影檢查，以免加重腸梗阻。慢性腸梗阻時鋇餐檢查亦應慎重，因有時會誘發急性腸梗阻。若懷疑結腸梗阻，如乙狀結腸扭轉、回盲部套疊時，鋇灌腸造影對診斷很有幫助。

慢性腸梗阻有間歇性發作的腹部絞痛，伴有腹鳴，經常性腹脹，排氣或排便後症狀緩解。因腸壁肥厚，腹部常可見到腸型。鋇餐或鋇灌腸檢查可提示梗阻的部位。急性腸梗阻需與其他急腹症如急性闌尾炎、急性腸炎、急性胰腺炎、腹型紫瘢、腸蛔蟲症等病鑑別。注意急性腸炎和急性胰腺炎有時因區域性腸淤張而出現液平面，但僅限於1～2個。確立急性腸梗阻的診斷後，更為重要的是鑑別單純性還是絞窄性，是高位還是低位，是否為結腸梗阻。最後尚需考慮造成腸梗阻的原因。有腹部手術或炎症病史者，粘連引起的可能性最大。在老年人應想到腫瘤。對於乙狀結腸梗阻的老年病人還應考慮習慣性便祕引起的糞道堵塞，此時肛門指診往往有助於診斷。嵌頓性消化道外疝是急性腸梗阻的常見原因，不要忽略腹股溝部的檢查。新生兒腸梗阻以先天性畸形最為多見。2歲以內的小兒有可能是套疊。兒童應除外蛔蟲所致的腸梗阻。

治療

單純性急性腸梗阻明確診斷後，一般先採用非手術治療，包括胃腸減壓、靜脈輸液以補充水和電解質，適當給些解痙藥。某些機械性腸梗阻（如粘連引起的腸扭折，或狹窄處伴有炎性水腫，以及輕度的腸扭轉和腸套疊等），梗阻部位以上的腸管越擴張，則越加重梗阻，經胃腸減壓後，梗阻部位以上的腸管擴張得以減輕或消除，腸扭折被理順，狹窄處的炎性水腫減輕，腸扭轉或腸套疊復位，腸梗阻都可自行緩解，病人恢復排便和排氣。若單純性腸梗阻經非手術治療後24～48小時仍不緩解，則不應延遲手術治療。術前可適當給予抗生素以防止腹腔滲出液合併細菌感染。開腹後首先尋找梗阻的部位，擴張的腸管與萎陷腸管的交界處即為梗阻部位。然後針對梗阻的原因予以解除，恢復腸管的通暢。若腸管已有壞死或可疑壞死，應將該段腸管切除。結腸急性梗阻除非是糞塊堵塞所致，一般應及早手術。因結腸內細菌很多，未經抗生素腸道準備而行切除手術，吻合口容易感染而發生漏，所以除非結腸內糞便不多，汙染不重，否則應先行結腸造瘻以緩解梗阻，以後再根據情況進行 2期手術。慢性腸梗阻一般需手術治療以去除梗阻的原因。

預後

急性腸梗阻死亡率的高低與發病原因、病理型別、病人的全身狀況，特別是就診的早晚有密切關係。由於治療方法的進步，單純性腸梗阻的死亡率已降低至3％以下。死亡者多為老年病人和就診過晚者。絞窄性腸梗阻死亡率在10％左右，死亡率的高低與手術是否及時有關。所以急性腸梗阻，特別是絞窄性腸梗阻，應早期就醫、早期治療。有手術適應症時不應延誤手術，這對提高生存率極為重要。血運性腸梗阻因發病急劇，病人又多有嚴重的心血管或其他慢性病，即使在發病後12小時內手術，死亡率仍在50％左右。麻痺性腸梗阻的預後取決於原發病能否治癒，例如繼發於瀰漫性腹膜炎的麻痺性腸梗阻，腹膜炎被控制後腸梗阻自然緩解。急性腸梗阻的死亡原因主要是腹膜炎、感染中毒性休克及心肺併發症。