龜甲

[拼音]：jingjiantong

[英文]：neck and shoulder pain

由頸椎骨、關節、韌帶、肌肉、筋膜及肩關節軟組織病變或內臟疾病引起的一種常見綜合徵，又稱頸臂痛。表現為區域性疼痛。發病原因中以退行性病變引起的為最多見。

解剖基礎

頸椎包括7個椎骨和6個椎間盤。椎骨由前方的椎體和後方的椎弓組成。椎弓由一對椎弓根、一對椎弓板、一個棘突、一對橫突和兩對關節突組成。椎弓根與椎體後外側相連，其上下緣各有一個凹陷（椎骨上、下切跡），兩個相鄰椎骨的上下切跡圍成椎間孔，脊神經及血管由此通過。椎體周圍有前縱、後縱韌帶。頸椎椎體上面兩側有突起，稱鉤突，與上位椎體的底面兩側緣的凹陷組成鉤椎關節(盧施卡氏關節)。頸1～4脊神經前支組成頸叢神經，分佈枕、頸前、上胸部的面板、肌肉。頸5～胸1脊神經前支組成臂叢神經，支配肩部及上肢的肌肉及面板。部分交感神經節後纖維加入頸叢及臂叢。另一部分交感神經攀附動脈（如椎動脈），到達動脈支配的器官。頸椎橫突有橫突孔，椎動脈由橫突孔上行經枕大孔進入顱腔後，左右椎動脈匯合成基底動脈（見圖）。

廣義地說，肩關節包括肩肱關節、肩鎖和胸鎖關節以及肩胛骨與胸廓之間的滑動部分，其中肩肱關節為最主要。狹義的肩關節即肩肱關節。肩關節是人體中活動度最大，但又是不穩定的關節。

第一肋骨、鎖骨、胸骨和第一胸椎圍成的間隙稱為胸廓出口，臂叢神經，鎖骨下動、靜脈和前斜角肌等由此通過。臂叢神經和腋血管在肩關節內側的腋窩向下到上臂。當肩部肌肉張力低，肩下垂時，鎖骨與第一肋骨與前斜角肌之間間隙縮小，或該處有解剖異常，臂叢神經和鎖骨下血管即可受擠壓，這稱為胸廓上口綜合徵。

病因和發病機理

因頸肩部的解剖結構複雜，神經血管間關係又密切，故引起頸肩痛的因素也很多。

頸部疾患

包括退行性變、損傷、炎症等可引起的頸肩痛。

（1）退行性病變，即頸椎病。好發年齡為40歲以上中老年人，常見病變在頸5～6、頸6～7，也可多數椎間盤受累。由於長期的頸部活動和勞損，椎間盤發生退變，髓核被纖維組織與軟骨細胞代替，水分減少，彈力變差，並向四周膨起，椎間隙變窄，椎間盤周圍韌帶鬆弛，造成椎體不穩，刺激椎體邊緣的骨膜形成骨刺（骨贅），繼而鉤椎關節也出現骨刺，小關節結構紊亂退變，這些骨刺從側前方突入椎間孔，刺激壓迫神經根，造成頸肩及上肢麻痛，此即神經根型頸椎病。椎體後方的骨刺和向後隆起的纖維環或後縱韌帶骨化構成混合突出物，可造成脊髓受壓，此即脊髓型頸椎病，表現為步態笨拙，下肢麻痛，呈痙攣性癱瘓，雙手麻木無力。少數病人的骨刺壓迫橫突孔內的椎動脈可引起眩暈、噁心、嘔吐與突然摔倒。骨刺刺激交感神經，可表現為視力減退，心律失常等。極少數病人的急性頸肩痛，由頸椎間盤突出引起。

（2）急性頸部軟組織損傷引起的頸肩痛，當頭部直接受外力打擊，或頭部遭受突然加速或減速，迫使頸部發生過度活動，造成軟組織損傷。輕者僅有肌肉、韌帶和肌筋膜受損，重者可發生頸椎骨折脫位。最常見的如睡眠姿勢不良所致者（落枕）。

（3）慢性軟組織勞損，也能引起頸肩痛。由於急性損傷治療不徹底或骨關節變化，可出現頸背、肩胛部軟組織的繼發病變，產生慢性頸肩痛，稱為慢性勞損或肌筋膜炎。

（4）頸椎本身病變，如結核、炎症和腫瘤等引起的頸肩痛，較少見。

肩部疾病

能引起頸肩痛的肩部疾病，有肩周炎、肩袖斷裂等。

因肩部感覺由頸3～8神經根傳入，故肩部疾病可通過同節脊髓反射引起頸部和上肢的反射性疼痛。

肩關節周圍炎。見於中年以後，是肱二頭肌腱（長頭與短頭），肩峰下滑囊，岡上肌腱及肩肱關節囊等不同部位不同程度的炎症的總稱。當上肢於外展位屈伸肘關節時，肱二頭肌長頭肌腱易被磨損，長期磨損引起腱鞘充血、水腫與增厚，導致粘連改變，產生症狀。該肌的短頭也可在喙突附著處引起炎症。岡上肌腱勞損也可引起岡上肌腱炎及肩峰下滑囊炎。上述這些肌腱炎（包括關節囊病變），久後造成肌腱粘連。肩肱關節因滑膜腔粘連，關節囊容積減少，向各方向的活動度均明顯受限，肩部僵硬，呈“凍結狀態”即所謂凍結肩，頸肩部會感疼痛。

肩袖斷裂。肩袖（主要是岡上肌腱）附著在肱骨大結節。長期外展上舉活動，使肩袖長期在肩峰、肩峰下滑囊與肱骨大結節之間撞擠，加上肩袖組織血運差，故容易產生勞損且不易癒合。經常受外力則容易發生肩袖完全或不完全斷裂，引起肩痛，上舉外展困難，此即所謂撞擠綜合徵。

肩頭關節周圍的骨折、肩肱關節(有時肩鎖關節)脫位，肩關節結核，炎症及腫瘤等引起的頸肩痛，較少見。

頸、肩交界處疾病

頸神經從椎間孔穿出，與鎖骨下動、靜脈共同通過胸廓出口到肩部內側，組成上肢的神經和血管，該處解剖結構主要是鎖骨，第一肋骨和前斜角肌。當出現解剖異常或肩下垂等因素，神經血管囊有可能受擠壓。最常見的原因是第7頸椎旁長出的一條(或一對)肋骨，稱為頸肋，屬先天性。其末端可有纖維帶與第一肋軟骨相連，造成擠壓。前斜角肌附著點的異常或痙攣肥厚也可造成擠壓，稱為前斜角肌綜合徵。

神經系統疾病

如脊髓腫瘤、脊髓空洞症、脊髓側索硬化、進行性肌萎縮等病也可引起頸肩痛。

內臟疾病

一些內臟疾病可引起頸肩部牽涉性痛，如膈肌與胸膜炎病，痛在右側的可能由膽石症、膽囊炎、肝病引起。痛在左側的可能由心臟病（冠心病或心肌梗塞）引起。

診斷和鑑別診斷

根據病史、臨床表現、神經系統檢查、X射線檢查來診斷。

病史

中老年人頸肩痛首先應考慮頸椎病、肩關節周圍炎等病。中青年人應考慮頸肩軟組織勞損、肌筋膜炎。提重物時有頸肩痛與手麻加重的，應考慮頸肋或前斜角肌綜合徵。起病快而消失也快，多數由於頸肩部肌肉急性勞損（即所謂落枕）所致。有結核病史者，應想到骨關節結核；有風溼病史者，應考慮類風溼性關節炎；有外傷史者應考慮頸肩部創傷。頸痛伴有肩上肢麻痛者，應考慮病因來自頸椎。以肩痛為主，而較頸與上肢痛明顯者，應考慮病因來自肩部。

臨床表現

頸向一側傾斜，常為頸痛所致。手託肘部怕肩部被碰，常為肩痛所致。肩部腫脹應考慮肩部有炎症（化膿性）或腫瘤。肩關節結核時，區域性多半不腫，僅有肌萎縮現象。檢查壓痛點是鑑別頸肩痛的一個重要方法。有頸椎疾病時，常在頸椎棘突、棘突旁、肩胛骨內緣或內上方找到侷限壓痛點區；而肩關節疾病則在肱二頭肌長頭腱鞘、喙突附近，前關節囊處有明顯侷限壓痛點。前斜角肌綜合徵及頸肋時，在鎖骨窩中央有明顯壓痛區。注意患部活動受限，也是鑑別頸或肩部疾病的重要依據之一。肩關節有代償活動，檢查時務必仔細。肩關節周圍炎早期有時只有肩下垂時外旋活動受限，岡上肌腱斷裂時，外展上舉到一定範圍內才出現疼痛。有時頸椎病的頸椎活動受限不很明顯。

如果上述檢查均無明顯發現，而上肢與手的肌肉明顯萎縮或有感覺障礙，則應考慮為神經系統疾病引起的頸肩痛。