老年人痛風的治療方法

　　痛風是由於遺傳性和***或***獲得性尿酸生成過多和***或***排洩減少引起的一組異質性疾病，其臨床特點是：高尿酸血癥及尿酸鹽結晶，沉積所致的急性關節炎、痛風石、慢性痛風關節炎，痛風性腎病。下面我們具體瞭解下。

　　：西醫治療

　　藥物治療：

　　1.一般治療所有痛風病人，均應調整飲食，原則為“三低一高”：

　　①低嘌呤或無嘌呤飲食：可使血尿酸生成減少。試驗表明，採用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降1～1.2mg，尿中尿酸排出量減少1/4。

　　②低熱量飲食：蛋白質飲食每天控制在1g/kg，碳水化合物佔總熱量50%～60%，少吃糖果，以消除超重或肥胖。

　　③低脂，低鹽飲食：可防止動脈粥樣硬化，高脂血症及高血壓。脂肪攝入過多可使尿酸排泌減少，鈉攝入過多後，尿鈉增加，在腎內與尿酸結合為尿酸鈉，後者甚易沉積在腎臟;④高水分攝入：多飲水，以達每天排尿量2000ml以上為宜，此有利於尿酸排洩，防止尿酸在腎臟沉積。

　　高嘌呤食物有：動物內臟，某些魚類，如：沙丁魚、鳳尾魚、鯉魚等。含量較多的有：肉類，家禽，海貝及海蟹。例如：菠菜，扁豆，大豆，黃豆，蘆筍等。含量較少的包括其他蔬菜類如花菜、蘑菇、芹菜、水果及堅果類、鱔魚、白魚、鰱魚、肉鬆、河蝦等。含量最少的是牛奶、雞蛋、麵包、餅乾、上等白米及精白粉及某些蔬菜：如黃瓜、茄子、西紅柿、蘿蔔、胡蘿蔔、捲心菜、大白菜、海帶、山藥等。

　　單用飲食治療可能只對那些血尿酸輕度升高***低於480μmol/L，即8mg/dl***或無臨床症狀的高尿酸血癥有效，而多數痛風病人仍需以藥物治療。因為血尿酸升高，主要來源於內源性尿酸生成過多，由外源性食物產生的尿酸只佔一少部分。正常人在普食情況下，每天攝入嘌呤為150～200mg，而每天體內代謝生成的嘌呤總量則為600～700mg，遠遠大於食物來源，因此低嘌呤或無嘌呤飲食不一定能完全糾正高尿酸血癥及防止痛風性關節炎發作，故在臨床治療中，不必強求患者完全進無嘌呤飲食。可允許患者每天攝入肉類不超過100g，為防止營養不足，可每天進食適量牛奶及雞蛋。

　　避免痛風發生的原因，加強自我保健，生活起居應有規律，並適當堅持體育活動。避免著涼，過勞，緊張，穿鞋要舒適，勿使關節受傷，戒菸，戒酒。酒精可促進尿酸合成，過多飲酒可引起乳酸升高而阻礙尿酸排洩，啤酒本身即含大量嘌呤成分，故痛風病人應忌飲各種酒類。不宜使用抑制尿酸排洩的藥物如利尿藥，小劑量阿司匹林等，尿pH6.0以下時服用鹼***物，如晚上加服乙醯唑胺250mg，保持尿液鹼性，防止結石形成。

　　2.痛風性關節炎急性發作的治療

　　迅速、有效徹底終止發作，一是減輕痛苦，更是為了防止轉成慢性，越早效果越好。應臥床休息，避免受累關節負重，置於最舒適位置，儘快應用抗炎藥物。關節疼痛緩解72h後方可恢復活動。

　　***1***秋水仙鹼：可減少或終止白細胞和滑膜內皮細胞吞噬尿酸鹽所分泌的化學趨化因子，減少乳酸的形成，從而減少尿酸結晶的沉積，減輕炎性反應而起止痛作用。對控制炎症，止痛有特效，有效率達95%以上，一旦懷疑或已經發作應儘早使用，但它不增加尿酸排洩，也不抑制尿酸合成。口服量為0.5mg， 1次/d或1mg，1次/2d，1天總量4～8mg。症狀緩解後逐步減少至每天0.5～1mg，至關節痛完全消失，如出現腹瀉等消化道症狀時可停藥。靜脈注射適用於有嚴重胃腸道疾病及口服有嚴重消化道反應而無法耐受的患者。一般1～2mg溶於生理鹽水20ml中，5～10min緩慢注射，6h後可再注射1mg，但每天總量不應超過4mg。切勿外漏造成組織壞死。如已口服秋水仙鹼，則總劑量不應超過2mg。治療急性痛風時，每個療程之間應停用3天，以免蓄積中毒。秋水仙鹼毒性很大。副作用有：胃腸道反應如噁心、嘔吐、腹瀉等，嚴重的可有出血性腸炎，骨髓抑制引起白細胞減少，再生障礙性貧血，肝細胞損害，皮疹，脫髮，蛋白尿，上行性麻痺，抑鬱，呼吸抑制等。故對有肝腎功能不全、骨髓抑制、白細胞減少者禁用或慎用，用藥期間應定期檢查血象及肝，腎功能。

　　***2***非甾體抗炎藥***NSAID***：效果不如秋水仙鹼，但較溫和，發作超過48h也可應用。此類藥物很多。

　　①吲哚美辛***消炎痛***：毒性反應較少，對80%～90%左右的患者有效。一次50mg，3次/d，症狀減輕後25mg，2～3次/d。主要副作用是白細胞減少、皮疹、胃腸道反應等。用藥期間亦應隨診血象、肝、腎功能。

　　②保泰鬆或羥基保泰鬆：有明顯的抗炎作用，且促進尿酸排出，初劑量0.2～0.4g，以後0.1g，1次/4～6h，症狀好轉減為0.1g，3次/d，連服數日停藥。本藥可引起胃炎和水鈉瀦留，患活動性潰瘍和心功能不全者忌用。　　③吡羅昔康***炎痛喜康***：作用與吲哚美辛***消炎痛***類似，可迅速緩解症狀。20mg/d，一次頓服，藥效時間長，胃腸道副作用少，長期用藥注意血象及肝腎功能。

　　④布洛芬類：包括布洛芬，酮洛芬***酮基布洛芬***、布洛芬***芬必得***等。本類藥物作用與阿斯匹林和保泰鬆相似，但副作用輕，僅少數病人出現胃腸道反應和皮疹，偶見轉氨酶升高，對血象及腎功能無明顯影響。0.2～0.4g，2～3次/d，使急性症狀2～3天內控制。

　　***3***ACTH或糖皮質激素：上述兩類藥物無效或禁忌時用，一般以不用為佳***易反跳***。ACTH 25U靜脈點滴或40～80U肌內注射;潑尼鬆30mg/d，分3次服用;地塞米松3～6mg，分2次口服。症狀控制後即停藥，不宜長期應用。曲安奈德***曲安西龍,去炎鬆***5～20mg關節腔注射，一般24～36h緩解。

　　水楊酸及保太鬆類藥物因副作用較大，現臨床已極少應用。阿司匹林尚可促進腎小管回吸收尿酸，增加及抑制其分泌尿酸而使痛風加重，故屬禁忌。

　　3.間歇期和慢性期治療

　　主要應用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在正常範圍，在選擇哪一組藥物上，常根據病者腎臟功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低於600mg，及腎功能良好者，可用排尿酸藥，腎功能減退及每天尿酸排出量高於600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸明顯增高及痛風石大量沉積的病人，亦可合用，可使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。

　　***1***促進尿酸排洩藥：這類藥物可增強腎小管分泌尿酸，並抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多，血尿酸下降，並防止泌尿繫結石及痛風石形成，已形成的痛風石縮小或消失，適用於腎功能基本正常的痛風病人。如果肌酐清除率低於30ml/min或腎小球濾過率低於20ml/min則無效。可持續用藥12～18個月，直至尿酸平穩。常用藥用：

　　①丙磺舒***羧苯磺胺***：一般從0.25g開始，2次/d，2周內遞增至0.5g，3次/d，最大劑量每天不超過2g。血尿酸降至正常後改為維持量每天0.5g，主要副作用有：胃腸道反應，皮疹，白細胞減少及溶血等。少數病人服用本藥時可促使痛風性關節炎急性發作，可輔以秋水仙鹼治療，在服藥期間由於尿中出現還原物質而使尿糖呈現假陽性反應。

　　②磺吡酮***苯磺唑酮***：作用比丙磺舒強，是保泰鬆的衍生物。劑量從每次50mg，2次/d開始，漸增至100mg，3次/d。每天最大劑量為600～800mg。維持量可根據血尿酸濃度決定。副作用與丙磺舒同，但其對骨髓毒性的發生率較高，本藥與丙磺舒合用有協同的療效。

　　③苯溴馬隆***苯溴酮，苯溴香豆酮，痛風利仙***：作用更強，本藥半衰期長，一次用藥可持續48h，副作用小。不影響肝、腎功能，對腎功能有減退，此藥仍可使用：25～100mg/d，一次頓服，最大劑量不超過300mg。可有胃腸道反應，腎絞痛及激發急性關節炎發作。

　　在使用排尿酸藥物時應注意下列事項：

　　①大量續水以保持每天尿量在2000ml以上，並服用鹼***物如碳酸氫鈉，枸櫞酸鉀，乙醯唑胺等，使尿pH維持在***左右***但也不宜偏鹼，如尿pH>8則易形成鈣結石***，以增加尿酸溶解度，防止結石形成;②不宜與阿司匹林、氫氯噻嗪***雙氫克尿塞***、呋塞米***速尿***、依他尼酸***利尿酸***、氯普噻噸***太爾登***、雙香豆素等類抑制尿酸排泌的藥物合用;

　　③每天尿中尿酸排出量超過600mg時，不宜用排尿酸藥物，以免泌尿繫結石發生率增加。

　　中藥青皮、陳皮、金錢草、綠豆衣等物均有鹼化尿液、促進尿酸排洩的作用。

　　***2***抑制尿酸合成藥：目前只有別嘌醇一種，能抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，適用於尿酸生成過多，對排尿酸藥過敏或無效以及不適宜用排尿酸藥的患者。劑量為100mg，2～4次/d，最大劑量600mg/d，一般服藥7～10天，血尿酸即明顯下降。待血尿酸降至正常範圍逐漸減量至能使血尿酸維持在正常水平的合適劑量。別嘌醇的主要代謝產物――氧嘌呤醇的半衰期長達18～30h，對黃嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此認為本藥可1次/d用藥，其療效與分次用藥相同，故可頓服。與排尿酸藥同用可加強療效，尤其適用於痛風石嚴重而腎功能良好者。副作用為肝功能損害、胃腸道反應、皮疹，發熱、骨髓損害等，偶見溶血性貧血，黃嘌呤尿及黃嘌呤結石。多見於腎功能不全者。故對明顯腎功能不全的病者劑量應減半。用藥期間可致痛風發作，給予秋水仙鹼0.5mg，3次/d，可使症狀緩解。

　　***3***已有功能障礙者：慢性痛風性關節炎有活動障礙可理療或體療。關節有明顯畸形及功能障礙或骨質有明顯破壞而無法保守治療者可行關節矯形，固定術及指***趾***切除術，有泌尿繫結石者應根據適應證分別採取手術治療或鐳射碎石術，凡結石直徑>10mm，伴腎盂積水及腎功受損均宜手術。急性腎衰竭者，先用乙醯唑胺0.5g，以後3次/d，每次0.25g。並經靜脈大量補液和補給1.25%碳酸氫鈉溶液，同時靜脈注射呋塞米60～100mg，使水分迅速排出，增加尿流量，衝開結晶的堵塞，使用抑制尿酸合成藥別嘌醇。經上述處理的仍不能解除腎衰竭者可行血液透析。

　　***4***治療原發病：繼發性痛風除採用上述綜合治療措施外，關鍵是治療原發病。近10～15年間，人們已經對AGPR缺乏症開展了基因治療的實驗研究，取得了可喜的苗頭。

　　4.擇優治療方案

　　①對起有痛風的患者及家屬進行檢查，早期發現高尿酸血癥;

　　②對高尿酸血癥而無痛風者，可根據其型別酌情使用尿酸合成抑制藥或***和***促尿酸排洩藥;

　　③減少外源嘌呤來源，避免高嘌呤飲食;

　　④調整飲食，防止過胖;

　　⑤多飲水，多排尿，增加尿酸排洩;

　　⑥避免促進尿酸鹽形成結晶的誘因，服用鹼***物，保持尿液鹼性，防止結石形成;

　　⑦迅速，有效，徹底終止急性關節炎發作，可首選秋水仙鹼。

　　5.康復治療

　　“康復治療”對痛風引起的關節炎有著重要作用。其主要目標是：鎮痛、保持受累關節的活動度，保持關節周圍肌肉的力量，避免關節發生進一步破壞或操作，使患痛關節能夠儘可能保持功能。當然，康復治療必須以適當的臨床治療為基礎。主要包括以下方面：

　　***1***休息：休息是急性發作時必需的基本治療。常用的休息形式有下列3種：