工傷行政複議申請書範文

　　用人單位或者受傷工人不服工傷認定，都可以以勞動局為被告對方為第三人提起行政訴訟。那麼你知道是怎樣的嗎?小編為你整理了一些，希望你喜歡。

　　篇一

　　申請人：XXX性別：女年齡：歲單位：職業：住址：XXXXX市XXX區XXX小區120幢35號被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局地址：XXXXX市XXX路X號法定代表人：XXX職務：申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》***X勞工傷認326號***具體行政行為，向XXXXX市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX單位，從事xx崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極採取措施救，最終王XX於年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。XX公司於年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證;二、王XX突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第***一***項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發病155小時之後死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請複議。

　　篇二

　　上訴人***原審原告***銘揚***廈門***印刷包裝有限公司***以下簡稱銘揚公司***。法定代表人姚光義，總經理。委託代理人張霖清，福建法正聯盟律師事務所律師。委託代理人張雪玲，福建法正聯盟律師事務所實習律師。被上訴人***原審被告***廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委託代理人賈國先、林雙華，被上訴人***原審第三人***孔德成。委託代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政複議一案，不服廈門市中級人民法院******廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現已審理終結。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經廈門鷺海醫院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案[]0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關係。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區人民法院作出******同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出******廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》第十九條第一項規定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政複議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復[]9號行政複議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，並責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政複議決定之日起60日內依法重新處理。

　　篇三

　　申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。

　　委託代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。

　　委託代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

　　被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人二00七年六月七日作出的工傷認定決定***××勞社傷險認決字[]803號***，向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字[]803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人計劃財會部員工××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許××與同事散步返回住宿樓***××行××市分行幹部培訓中心住宿樓***時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字[]803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

　　××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須於3月2日集中在××分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許××與同事***檢查組成員***上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。××與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。

　　綜上，××在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字[]803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。

　　此致

　　××區人民政府