醫療質量管理半年工作總結範文

　　加強醫療質量管理,保證和提高醫療服務質量,是醫院的首要任務,醫院醫療質量的好壞和醫生職業道德的優劣,不僅關係到國民身體素質的改善,更對整個社會的穩定發展有著巨大的影響。今天小編給大家整理了醫療質量管理半年工作總結，希望對大家有所幫助。

　　一

　　根據市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療服務質量管理工程”活動方案要求，結合 “優質護理服務示範工程”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動和“三好一滿意”醫院建立工作，深入開展以“強化醫療質量意識，確保醫療服務安全”為主題的“醫療服務質量管理工程”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

　　彙報如下：

　　一、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，認真實施醫療服務質量管理工程

　　醫療質量是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規範服務流程的同時，堅持以科學發展觀為指導，以提高醫療質量和醫療安全為核心，切實加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，狠抓措施落實，嚴格規範醫療行為，努力建立“三好一滿意”醫院。

　　一嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理

　　嚴格落實了首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度及術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強了“圍手術期”安全管理，建立並落實手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度，麻醉操作主治醫師負責制度，確保了手術和麻醉安全。完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業准入、資質准入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。

　　二優化醫療服務流程，提高醫療服務質量

　　我院堅持“以病人為中心”的服務理念，完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進醫患關係和諧，提高了病人滿意度;規範醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平;積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序。紮實開展“優質護理服務示範工程”活動，切實加強護理管理，規範執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利於護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。對科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，對排名靠前科室負責人、醫師進行誡勉談話。

　　三開展了病歷書寫質量評比活動

　　按照衛生部《病歷書寫基本規範試行》和《醫療機構病歷管理規定》，進一步規範了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

　　四強化了醫院感染管理

　　首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規範、行業標準，制定了《XX縣人民醫院突發醫院感染事件應急預案》、《XX縣人民醫院感染監測計劃》，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規範化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年消毒供應中心順利通過驗收達標。

　　五加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武

　　進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救裝置，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，採用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復甦術，三人心肺復甦技術等。考核臨床科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應複雜情況下應急搶救工作需要。

　　六加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥

　　一是建立和完善醫院藥事管理和治療學委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。

　　二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

　　三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生採取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。

　　四是建立有效的藥品不良反應事件處理程式，認真、及時、準確做好資料的收集和上報工作。

　　五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規範使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

　　七進一步規範了醫院臨床輸血管理

　　健全醫院輸血管理委員會及工作制度，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規範了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。嚴格輸血適應徵，提高了成分輸血的比例。在臨床輸血中，無非法採供血行為，交叉配血合格率達100%。

　　八加強了臨床檢驗質量控制工作

　　根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作;制定並嚴格執行臨床檢驗專案標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，並能有效保證檢測系統的完整性和有效性;提供24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要;對開展的臨床檢驗專案進行了室內質量控制和室間質量評價。

　　九加強醫療安全培訓，強化醫療質量、服務和安全意識

　　開展全員醫療安全教育，提高了醫療安全意識。認真執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，制定了重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程式。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位;對於重點部位、重點科室採取特殊管理和措施，保證全院的各類裝置、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標誌醒目，各類消防裝置齊全，保衛科統一管理，並在各科室設有專人管理。 9月7日，對全院醫務人員進行了消防知識和滅火器使用培訓，進一步提高了醫護人員的消防安全防範能力。

　　十全面開展自查自糾，消除安全隱患。

　　加強醫療安全事故的防範，對醫療安全進行逐一排查，尤其是關鍵環節和重點部門，對自查中發現的問題立即整改，並強化機制，完善管理，確保了醫療安全。

　　二、紮實開展“三好一滿意”醫院建立活動，努力實現“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標

　　今年我院把建立“三好一滿意”醫院活動作為醫療服務質量安全管理工作的重點，並與醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理工作結合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。

　　一改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

　　1、優化醫院門診環境和流程。

　　將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行視窗工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務視窗和診室彈性排班;實行視窗、出院、電話、入戶等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查;全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節假日門急診和住院醫療服務，完善醫院標識和就診流程引導系統;推進醫院資訊化建設，減少不必要的重複檢查。

　　2、優化急救服務。

　　完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院急診科標準化、規範化建設，完善急診綠色通道。對急危重症病人應先搶救、後結算，確保及時施治。

　　3、改進住院服務。

　　全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規範提供分級護理和整體護理服務為核心的優質護理服務示範工程活動。加強病區規範化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創造整潔、安寧的住院環境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一週內電話隨訪率達到100%。

　　4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。

　　在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

　　5、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度。

　　認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展建立“平安醫院”活動，構建和諧醫患關係。

　　二加強質量管理，規範診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

　　1、健全醫療質量管理與控制體系，提升醫療質量。

　　依法加強執業准入和監管，嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規範》和《手術安全核對制度》，規範病歷書寫和手術安全核對工作。

　　強化醫療技術分類管理和手術分級管理，嚴格醫療技術臨床應用能力、手術能力和許可權稽核，堅決查處違法違規開展醫療技術臨床應用和越級手術現象。健全醫療質量控制網路，完善醫療質量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質控資訊。

　　加強重點科室、部門建設與管理，做到人員配備到位、設施裝置配套、技術水平過硬、管理科學規範。繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

　　2、嚴格規範診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規範》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規範。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規範化、專業化、精細化發展。

　　3、加強醫療技術和大型裝置臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。

　　切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術准入和管理制度。

　　三加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

　　1、繼續加大醫德醫風教育力度。

　　要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

　　2、貫徹落實醫德醫風制度規範。

　　堅持標本兼治、綜合治理、懲防並舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進醫藥衛生體制改革順利進行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通，手術患者術前、術後由主刀醫師溝通，門診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風教育，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業紀律。

　　3、堅決杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，嚴肅行業紀律。

　　堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。強化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作長效機制建設。加強經濟管理，健全內控機制，嚴格統方許可權和審批程式。

　　四深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

　　1、認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，徵求意見和建議，有針對性地改進服務。

　　2、開展民主評議行風活動，充分發揮行風督促員的作用，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。

　　3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求，進一步優化服務流程和推動內部民主管理決策。

　　三、深入推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動，確保醫療質量和醫療安全

　　為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。根據《20xx年江西省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，我院將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，並圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高了抗菌藥物臨床合理應用水平，有效的保障了患者合法權益和用藥安全。

　　一落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制。

　　明確各臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，並把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，並納入科室和個人績效考核。

　　二開展了抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

　　醫院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據調查情況，結合本單位實際，制定了相關管理措施，加強監管。

　　三嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

　　醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權;明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法試行》規定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式，並嚴格執行。

　　四加強了抗菌藥物購用管理。

　　認真執行網上藥品招標採購各項規定，統一由藥劑科從網上採購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規促銷的抗菌藥物品種;嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，並建立抗菌藥物採購目錄備案制度。

　　五抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理範圍內。

　　住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

　　我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今後，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻!

　　二

　　一、依法執業管理

　　為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1-2次，全年定期組織全院性考試，學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理條例〉等，要求每次學習有記錄，加強執業准入管理，根據懷化市中醫醫院執業准入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業准入管理實施細則進行懲處。

　　為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發生32件，無醫療事故發生。

　　二、制度建設

　　繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

　　1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：

　　1首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，瞭解各項制度執行情況。

　　2加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種並熟悉。

　　3督促各科室根據本科專業特點，制定並實施常見病及中醫優勢病種中醫診療方案18件，下發24個病種的臨床路徑。

　　4病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書寫基本規範》的要求，每週進行二次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。

　　為配合《中醫病歷書寫基本規範》20xx版的實施，及時組織醫務人員進行了學習，並強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。

　　嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，把執行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及塗改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

　　2、在多科室的協作下，我院首例膝關節臵換術取得圓滿成功。

　　3、為配合醫院第三屆中醫文化節的開展，組織開展了一次病歷書寫比賽，參評病歷合格率達100%。

　　4、加強三基培訓與考核制度的執行與落實。為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，儘量提高醫療技術水平;醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定於6月和12月進行。

　　三、質量管理初見成效

　　1、實績

　　今年1-12月，門診量155828上年128071人次，同比增長21.67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀時間2.88天;出院病人數為12782上年11549人次、同比增長10.68%;全院病床工作日為140121107785天、同比增長30.84%;病床使用率為94.46%,同比增長12.51%;,病床週轉次數31.25、同比減少8%;平均住院天數9.87天、同比減少3.01天;手術例數為3755上年同期3476例，同比增長8.03%;各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次;放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數為5689;心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次;臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次;服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關係的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

　　2、醫療質量

　　近3個月來，全院總的來說，醫療質量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致;病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

　　3、服務

　　1加強醫患溝通，構建和諧醫患關係。近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理範疇，要求醫務人員在病人入院後即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人瞭解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今後的管理中。

　　2找缺陷，抓整改，提高病人滿意度。醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查詢不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

　　3醫患矛盾減少，醫療糾紛下降。

　　四、本年度主要存在的缺陷

　　1、依法執業

　　部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業准入管理不嚴格情況。

　　2、醫療質量

　　1部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄與首次病程記錄相同者多，術前討論記錄不規範上，列印病歷常有出錯現象。

　　2抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指徵存在濫用抗菌素情況。