臨床闌尾炎常見誤診原因分析及預防

                       作者：張定坤 郭彥兵 劉光明 李大開 朱建新

【摘要】目的 分析急性闌尾炎誤診原因及預防。方法 收集塔山衛生院與厲莊中心衛生院2008-2010年收住的急性闌尾炎手術患者1375例。結果 婦科疾病19例，誤診率為1.38%，外科疾病14例，誤診率1.01%，兒科疾病9例，誤診率為0.65%，內科右下肺炎1例，誤診率0.07%。結論 要減少急性闌尾炎的誤診率，必須詳細地詢問病史、細緻地體檢、完善地輔助檢查，對於術前未明確診斷的腹痛及術中的不典型闌尾炎，要及時請上級醫師會診，必要時做病理檢查，對於誤診已經手術的患者，更要請上級醫師查房會診。
【關鍵詞】急性闌尾炎  誤診  病史  體格檢查  輔助檢查  三級查房制度
        急性闌尾炎是外科最常見的急腹症，而引起急腹症的疾病較多，常涉及到內、外、婦、兒等幾十種疾病。臨床上典型的急性闌尾炎診斷並不困難，但老人、小兒、妊娠期婦女及非典型的闌尾炎則時有誤診。我們收集塔山衛生院與厲莊中心衛生院2008-2010年收住的急性闌尾炎手術患者1375例，其中確診為急性闌尾炎者1331例，誤診為急性闌尾炎者44例，誤診率為3.2%，現報告如下:
        1 臨床資料
        選取兩院誤診病例44例，其中男13例，女21例，年齡3-75歲，婦科疾病19例，誤診率為1.38%，其中右側輸卵管妊娠破裂出血2例，右側卵巢囊蒂扭轉6例，急性盆腔炎2例，卵巢黃體破裂9例；外科疾病14例，誤診率1.01%，其中右側輸尿管結石2例，胃十二指腸潰瘍穿孔3例，回盲部腫瘤6例，急性膽囊炎3例；兒科疾病9例，誤診率為0.65%，其中急性腸繫膜淋巴結炎7例，原發性腹膜炎2例；內科右下肺炎1例，誤診率為0.07%。本組病例均有右下腹疼痛及壓痛，伴有肌緊張及反跳痛者11例，有噁心、嘔吐31例，腹瀉2例，發熱12例。手術中發現胃穿孔行胃穿孔修補術2例，右側附件切除12例，右側輸卵管切除6例，回盲部腫瘤轉上級醫院，其餘患者經內科保守治療均痊癒出院。
        2  討論
        2.1 婦科疾病誤診原因分析
        2.1.1 沒有認真詢問患者的病史特別是月經史
        對於生育期婦女，要詢問準確的月經史、首次月經和末次月經。如輸卵管妊娠破裂多有停經史，陰道流血；黃體破裂常在兩次月經的中期發病；急性盆腔炎多見於年輕婦女，腹痛開始即為下腹痛，無轉移性右下腹痛，常伴白帶增多或膿性白帶，部分患者有經期同房史。
        2.1.2 沒有進行嚴格的體格檢查和輔助檢查
        輸卵管妊娠破裂壓痛和肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道有不規則流血，後穹窿或腹穿抽出不凝血液，化驗尿HCG實驗陽性，超聲檢查可確診；卵巢囊蒂扭轉發作突然，右或左下腹劇烈疼痛，雙合診及超聲檢查可確診；急性盆腔炎宮頸舉痛，後穹窿觸痛明顯，後穹窿穿穿刺可抽出膿汁，塗片可見革蘭氏陰性雙球菌。
        2.2  外科疾病誤診原因分析
        2.2.1 詢問病史過於簡單,片面地強調闌尾炎轉移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質、程度、變化以及放射痛認真詢問並加以分析。
如右側輸卵管結石疼痛劇烈，為絞榨樣痛並陣發性加劇，常伴後腰部疼痛並向會陰部放射；急性膽囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛從上腹開始且較劇烈，若胃內容物（或膽囊炎滲出液）沿右結腸旁溝流至右下腹使疼痛放射，而非轉移性右下腹痛；回盲部腫瘤常有慢性右下腹部不適、隱痛及稀便史，無轉移性右下腹疼痛史。
        2.2.2 腹部檢查欠仔細，缺乏必要的輔助檢查  
        能引起右下腹疼痛的疾病較多，有時需要反覆多次的腹部觸診，經過耐心、仔細的檢查，
才能辨別出引起疼痛的病變部位，急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區為劇；右側輸尿管結石有明顯腎區叩擊痛，結合B超及尿常規檢查可明確診斷；回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊，患者常有貧血，結合B超、CT可協助診斷。
        2.2.3 三級查房制度不完善  
        資深醫師經歷多見識較廣，經驗豐富，考慮問題較為全面，對於非典型闌尾炎的診斷較嫻熟，因此對於非典型性闌尾炎要請上級醫師會診以減少誤診；另外手術中發現闌尾改變與臨床診斷不符時，應仔細探查，避免漏診。
        2.2.4 內、兒科疾病的誤診原因分析  
        內科誤診疾病主要是右下肺炎、右側胸膜炎。本組有1例右下肺炎誤診為闌尾炎而手術，誤診原因主要是忽視了發熱咳嗽的病史，未胸透攝片，體檢忽略了胸部檢查。兒科疾病的誤診主要是腸繫膜淋巴結炎和原發性腹膜炎。急性腸繫膜淋巴結炎，先有上呼吸道感染史，腹痛前即出現發熱，壓痛多位於麥氏點內側，無肌緊張；原發性腹膜炎在疾病初期可有高熱，且中毒症狀較闌尾炎為重；因小兒不能明確說明腹痛部位，查體不能充分合作，增加了診斷的困難，腹腔穿刺有助於診斷，如抽出稀薄的膿液則本病的可能性大。
        3  誤診預防 
        3.1在詢問轉移性右下腹痛的病史時，應明確右下腹痛是轉移性的，不是擴大，亦不是腹內其他病灶所致腹痛向右下腹擴散，而是原發部位的疼痛消失，闌尾炎定位需要一定的時間，腹痛轉移的時間長可達1～2天，短的亦不能少於2小時。 
        3.2闌尾炎發病早期，臨床表現不明顯，闌尾區的壓痛是診斷的關鍵，右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體徵，壓痛點始終在一個固定的位置上[1]，對於起病急，病程短，又不能充分肯定或排除闌尾炎的患者，不要急於手術，可觀察一段時間，因為急性闌尾炎患者在6h內和6～24h內進行手術切除治療，其闌尾發生穿孔的機率沒有實質性差別[2]。
        3.3細緻、系統的體檢，實驗室檢查，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和超聲等完善的輔助檢查對診斷有一定的幫助。有一部分病例臨床症狀及體徵不典型，或闌尾位置變異，診斷時應與婦科急腹症和其他臟器病變所致引起的腹痛加以鑑別，確診後才行闌尾切除術。
        3.4手術切口選擇應慎重，通過詢問病史、體檢等檢查，有不支援闌尾炎診斷的，或可疑病例，確需手術的應選擇剖腹探查切口。
        3.5健全三級查房制度，對於術前未明確診斷的腹痛及術中的不典型闌尾炎，要及時請上級醫師會診，必要時做病理檢查，對於誤診已經手術的患者，更要請上級醫師查房會診，以便下一步治療。
參 考 文 獻
[1]吳在德，吳肇漢.外科學.北京：人民衛生出版社，2007，492.
[2]Yardeni D，Hirschi RB，Drongowski RA，et al.Delayed versus imme.diate surgery in acute appendicit is：do we need to operate during the night.J Pediatr  Surg，2004，39***3***：464.