心音

[拼音]：Kuxingshi zonghezheng

[英文]：Cushing’s syndrome

又譯柯興氏綜合徵。因腎上腺皮質分泌過量的皮質醇引起的症候群。又稱皮質醇增多症。典型表現有：臉如滿月，紅潤多脂；軀幹肥胖，四肢瘦小；面板菲薄，多有紫紋;高血壓，低血鉀等。本病由美國著名神經外科醫生H.庫興於1912年首先描述，故得名。常見的病因是垂體分泌過多的促腎上腺皮質激素(ACTH)，其次是腎上腺皮質腫瘤和異位ACTH綜合徵。長期應用較大劑量的糖皮質激素或ACTH可引起類似庫興氏綜合徵的臨床表現，稱為醫源性庫興氏綜合徵。飲用大量酒精飲料也可引起類似表現。

病因

主要有以下三種：

庫興氏病

約佔庫興氏綜合徵患者的70％。垂體分泌過量的ACTH，使雙側腎上腺皮質增生，從而分泌過量的皮質醇。有相當多的病人雙側腎上腺皮質出現大小不等的結節。

垂體分泌過量ACTH的原因尚未完全明瞭。大量的手術證明，約80％以上的庫興氏病患者存在垂體腫瘤，絕大部分為直徑小於 1cm的微腺瘤。常規染色可見這些腺瘤為嗜鹼細胞或嫌色細胞腺瘤，或為兩者的混合。若用細胞免疫染色，可見這些腺瘤都含有ACTH及其同族肽（包括促脂素、β內啡吠及它們共同前身物的氨基端肽，即N-POMC等），都屬於垂體ACTH瘤。少數庫興氏病患者垂體病理改變為ACTH細胞增生。

大多數垂體ACTH瘤分泌ACTH有相對的自主性，適於手術摘除，治療效果良好。

腎上腺皮質腫瘤

包括腺瘤和腺癌，是本綜合徵的第二位原因。在中國，腺瘤多於腺癌，分別佔19％和3％；其他國家，兩者各佔庫興氏綜合徵的10％。腺瘤和腺癌都是自主分泌的腫瘤，大多為單個，偶爾累及雙側腎上腺。由於腫瘤自主分泌大量皮質醇，垂體ACTH細胞處於抑制狀態，由於缺乏ACTH的刺激，雙側腎上腺的非腫瘤部分處於萎縮狀態。腺瘤形狀規則，表面光滑，包膜完整，重量5～30g。腺癌形狀不規則，分葉狀，重量常超過100g，生長快，並很快向附近組織擴散和向遠處轉移，肝、肺、腎為常見轉移部位。

異位ACTH綜合徵異位分泌ACTH所致的庫興氏綜合徵。垂體以外的細胞通常不分泌ACTH，但形成腫瘤後，有些能異位地分泌大量ACTH，刺激腎上腺皮質增生，分泌過量的皮質醇。此時，垂體前葉ACTH細胞處於被抑制狀態。中國近年來對異位ACTH綜合徵有零星報告，並逐步得到重視，發現率有上升趨勢。其他國家報道異位ACTH綜合徵約佔庫興氏綜合徵的10～20％。

異位ACTH綜合徵最常見於支氣管肺癌，約佔60％，以燕麥細胞癌的比例最高。其次為胸腺瘤(15％)、胰島細胞瘤 (15％)、類癌(4％)。偶見於甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤等。此外，異位分泌促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)也可以引起庫興氏綜合徵。

臨床表現

由於過多的皮質醇使脂肪代謝發生紊亂，脂肪分佈失常，導致面部肥胖似滿月，項背部肥厚凸起如水牛，故有“滿月臉”、“水牛背”之稱。胸、腹部脂肪厚，與消瘦纖細的四肢很不相稱，即所稱的向心性肥胖。

過量的皮質醇使蛋白質分解加快，合成減少，結果使面板變得很薄，有些部位面板彈力纖維斷裂，皮下紅色的微血管顯露出來，形成面板紫紋。皮下毛細血管的脆性增加，容易出現皮下青斑。如有外傷、手術，則傷口癒合很慢。因骨骼中蛋白質減少，可出現骨質疏鬆，嚴重者可引起肋骨、腰椎病理性骨折。

皮質醇過多使蛋白質和脂肪分解後的氨基酸、甘油及脂肪酸更多地轉變為葡萄糖，同時使胰島素的作用受到拮抗，葡萄糖的利用減少，因此在庫興氏綜合徵病人中，約有20％出現糖尿病，20％出現糖耐量減低。

庫興氏綜合徵病人常有高血壓、低血鉀、鹼中毒，有些病人有水腫，夜尿增多。這是因為在皮質醇過多時，腎臟對鈉離子的重吸收增加，對鉀、氫離子的排洩增加而引起的。由於血鉀低，病人的乏力症狀可加重。

皮質醇過多還可以影響卵巢和睪丸的功能。女性患者多數有月經紊亂或閉經，性慾下降。男性可出現陽萎。皮質醇過多可抑制生長激素的分泌及其作用，使兒童生長緩慢，青春期延遲。

腎上腺皮質腺癌可分泌大量腎上腺皮質雄性激素，使女性患者出現多毛症，嚴重者表現為女性男性化，即嗓音變粗、喉結增大、肌肉發達、陰蒂增大等。

庫興氏綜合徵病人常出現不同程度的精神症狀，如易激動、感情脆弱、憂鬱等，重者與精神分裂症的表現相似。皮質醇過多還會使病人抵抗力下降，易感染髮炎。

診斷

分為以下兩個步驟。

庫興氏綜合徵的確診

認真採集病史和仔細的體驗可為診斷提供線索，但要靠實驗室檢查的證據來確診：

（1）24小時尿遊離皮質醇或皮質醇的代謝產物──17－羥皮質類固醇水平高於正常；

（2）血漿皮質醇水平增高並失去正常的晝夜節律性變化；

（3）過夜或小劑量地塞米松抑制試驗中，血或尿中的皮質醇不能被抑制到正常水平。這三項實驗室檢查中，以小劑量地塞米松抑制試驗的可靠性為最佳。

確定病因

測定血中ACTH或其同族肽的水平及大劑量地塞米松抑制試驗是應用最廣的鑑別腎上腺腫瘤或垂體ACTH瘤的方法。甲吡酮試驗對兩者的鑑別也有幫助。腎上腺 B型超聲波檢查及CT掃描對發現腎上腺腫瘤是很重要的方法，尤以後者為佳。

鑑別垂體ACTH瘤與異位ACTH綜合徵比較困難，尤其是惡性程度不高的異位ACTH腫瘤與垂體ACTH瘤的鑑別常常很難，因為它們的臨床表現基本相同，兩者血中ACTH水平也相仿，大劑量地塞米松抑制試驗，兩者有較大的重疊。甲吡酮試驗對其鑑別價值不大。80年代先進國家採用促腎上腺皮質激素釋放因子 (CRF)興奮試驗對鑑別診斷有較大幫助，但少數也有重疊。

CT掃描對異位ACTH分泌腫瘤的定位很有診斷價值，可根據腫瘤的可能部位分別做垂體、腎上腺、胸、腹部CT掃描以資確定。此外，下腔靜脈插管分段取血測定ACTH或ACTH同族肽的水平對異位ACTH分泌瘤的定位也有幫助。

治療

根據不同的病因採用不同的治療方法。

手術治療

腎上腺腺瘤經手術摘除即可治癒。術後可出現暫時性腎上腺皮質功能低減，需補充可的松類藥物半年到一年。腎上腺腺癌應儘可能手術切除，如有轉移應爭取儘量切除原發病灶，對不能切除或不能完全切除者，可服用藥物治療，首選密妥坦。

庫興氏病，即垂體ACTH瘤的現代治療以經蝶竇顯微外科手術摘除垂體微腺瘤為首選，目前認為這是安全、療效最佳的方法，有效率50～80％。美國國立衛生研究院採用靜脈插管取血及 CRF興奮試驗確定垂體ACTH瘤位於垂體的哪一側，進一步提高了經蝶手術的成功率。經典的治療方法是雙側腎上腺全部或大部切除，目前在先進國家已不常採用。僅有時作為輔助治療。近年來報告雙側腎上腺全切後，成功地將部分腎上腺組織移植到四肢某一部位的肌層中，可取得一定療效。

垂體放射治療

常用60Co或直線加速器進行垂體外照射治療，多作為手術治療的輔助手段，大多數病人放療後1～1.5年才出現療效。

藥物治療

適用於因各種原因不宜手術者，或作為手術前後的輔助治療，但療效不夠理想。密妥坦、氨基導眠能、甲吡酮都是皮質醇生成過程中某種酶的抑制劑。服藥後，皮質醇的分泌率可較快下降，用藥1～2個月後臨床表現有所改善，一旦停藥，皮質醇水平又會很快上升。密妥坦有使腫瘤組織縮小的作用，停藥後，還可保持較長時間的藥效。有小部分庫興氏病人用中樞神經介質──5-羥色胺的拮抗劑賽庚啶治療也有一定作用。

異位ACTH綜合徵最根本的治療是針對分泌ACTH的腫瘤，可採用手術切除、放射治療及化療，若能徹底切除異位ACTH瘤，則病人可完全恢復，對於無法手術切除者，可服用上述藥物治療，以密妥坦為最好。降低皮質醇水平，積極糾正高血壓和低血鉀，可延長患者的生存時間。